Spezielle Endokrinologie

Untersuchung der Nebennierenfunktion

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© H. Hinghofer-Szalkay 

Chromaffine Zelle: χρῶμα = Farbe
Conn-Syndrom: Jerome Conn
Mb. Addison: Thomas Addison
Phäochromozytom: φαιός = dunkel, χρῶμα chrṓma = Farbe, κύτος = Gefäß (Zelle)
Szintigrafie: scintilla = Funke, γράφειν  = zeichnen, schreiben
Vanillinmandelsäure: vainilla (span.) = Schötchen, kleine Scheide (vagina)


Chromaffine Zellen des Nebennierenmarks können katecholaminproduzierende Tumoren (Phäochromozytom) entwickeln. Die renale Ausscheidung von Abbauprodukten der Katecholamine, (Nor-)Metanephrin und Vanillinmandelsäure, ist dann erhöht. Bildgebende Verfahren geben Aufschluss über die genaue Lage des Tumors.

In der Nebennierenrinde können Mineral-, Glukokortikoide oder Androgene von Fehlfunktionen betroffen sein (entsprechend unterschiedlich die Symptomatik) - und der Kortisolspiegel unterliegt starken Schwankungen.

Stimulationstests suchen die Stelle eines Defekts im Regulationskreis: Auf ACTH-Gabe reagiert eine insuffiziente Nebennierenrinde nicht; der Insulinbelastungs- oder der Dexamethason-Hemmtest überprüfen das hypothalamisch-hypophysäre System; der Metopirontest hemmt die Kortisolsynthese, ein gesunder Hypothalamus sezerniert daraufhin vermehrt ACTH.


Nebennierenmark Nebennierenrinde


>Abbildung: Stressachse

CRH, Kortikoliberin    ACTH, Adrenokortikotropin    POMC, Proopiomelanokortin
Die Nebennieren sind lebenswichtige endokrine Organe. Zur Beurteilung der Nebennierenfunktion (Mark, Rinde) können Anamnese, klinisches Erscheinungsbild, Laborwerte und bildgebende Verfahren herangezogen werden.

  Nebennierenmark

Das Nebennierenmark bildet (mit seinen neuroendokrinen chromaffinen Zellen) in Belastungssituationen - angeregt durch sympathisch-präganglionäre Fasern - Katecholamine und gibt diese ins Blut ab: Adrenalin und Noradrenalin im Verhältmis ≈6:1.

Bei Verdacht auf ein Phäochromozytom
(katecholaminproduzierender Nebennierenmark-Tumor aus chromaffinen Zellen) wird

  die Ausscheidung von Katecholamin-Abbauprodukten - (Nor-)Metanephrin, Vanillinmandelsäure - mit dem Harn sowie

  ein Magnetresonanztomogramm, Computertomogramm oder Szintigramm zur Lokalisation des Tumors herangezogen.

  Adrenalin (Serum) s. dort
 
       Über Stresseinfluss s. dort

  Nebennierenrinde

Je nach Problem sind Mineralkortikoid-, Glukokortikoid- und/oder Sexualhormonwirkungen betroffen. Beispielsweise sind bei verschiedenen Formen des adrenogenitalen Syndroms (AGS) - je nach Enzymdefekt - ganz unterschiedliche funktionelle Abweichungen zu beobachten (z.B. mit oder ohne Salzverlust). Am häufigsten (alle ≈10.00 Geburten) findet sich ein Problem mit der 21-Hydroxylase, was zu einem AGS des Typs 3 führt (Abnahme des Aldosterons, Zunahme der Androgene).

 

<Abbildung: Serum-Kortisolverläufe bei Jugendlichen als Funktion der Tageszeit (
vgl. dort)
Nach: Knutsson U et al, Circadian cortisol rhythms in healthy boys and girls: relationship with age, growth, body composition, and pubertal development. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 536-40

Gezeigt sind Einzelverläufe (grau) sowie Perzentilenkurven (5, 15, 50, 75 und 95% aller Beobachtungen)

  Kortisol  s. dort

  Aldosteron  s. dort

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz kann Symptome wie Hypotonie und Hyperkaliämie hervorrufen (reduzierte Mineralkortikoidwirkung).

Bei einer Nebennierenrindeninsuffizienz (Mb. Addison
) ist der Aldosteronspiegel erniedrigt, bei primärem Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom ) erhöht.

  Der Kortisol-Plasmaspiegel schwankt physiologisch mit der Tageszeit (zirkadian) und ist ACTH-Puls-abhängig. Einzelwerte sind daher wenig aussagekräftig.
 Provokationstests überprüfen die Reaktionsfähigkeit des hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Systems.

  ACTH-Stimulationstest: Eine insuffiziente Nebennierenrinde reagiert nicht entsprechend auf eine Injektion von ACTH bzw. eines synthetischen ACTH-Analogs. Normalerweise steigt der Kortisolspiegel innerhalb einer Stunde nach z.B. 240 µg ACTH auf >200 ng/ml an.

  Insulinbelastungstest (Insulin tolerance test ITT): Dieser Test gilt als Standard für die Funktionsüberprüfung des hypothalamisch-hypophysären Systems. Er wird am liegenden, nüchternen Patienten durchgeführt, am besten vormittags. Insulingabe (0,1 IE / kg KG i.v.) bewirkt Hypoglykämie (auf <40 mg/dl oder 2,2 mM). GH- (um mindestens 3 µg/l oder 20 mE/l) und ACTH-Werte (auf mindestens 550 nM) sollten als Reaktion auf die Hypoglykämie ansteigen.

  Beim Dexamethason-Hemmtest sollte die Einnahme (um 24 Uhr) von 2 mg Dexamethason (Steroid mit starkem Glukokortikoideffekt) 8 Stunden später zu einer Senkung des Serumkortisols (auf <80 nM; Normalwerte tageszeitabhängig: ≈200 nM um Mitternacht, ≈800 nM morgens; Ausschüttung pulsatil) führen. Bleibt eine Senkung des Kortisolspiegels aus, deutet das darauf hin, dass die Glukokortikoidrezeptoren im Hypothalamus desensitiert sind und die negative Rückkopplungsschleife unterbrochen ist (wie dies z.B. bei Patienten mit chronischer Depression beobachtet wird).

  Beim Metopirontest (Metyrapon) wird ausgenützt, dass Metopiron die Kortisolsynthese hemmt; Metopirongabe senkt den Kortisolspiegel. Stattdessen wird vermehrt Desoxykortisol sezerniert; bei gestörter Nebennierenrindenfunktion ("primäre" Störung) bleibt diese Reaktion aus.

Eine Unterfunktion des hypothalamisch-hypophysären Systems (verminderte ACTH-Sekretion: sekundäre Insuffizienz) ist auch bei normaler Antwort auf Metopiron (Desoxykortisolanstieg) möglich. Das hypothalamisch-hypophysäre System sollte auf das Absinken des Kortisolspiegels mit vermehrter ACTH-Ausschütung reagieren (negative Rückkopplung); der ACTH-Spiegel ist bei einer Störung der Nebennierenrindenaktivität ("primäre" Störung) erhöht (negative Rückkopplung), bei einer ("sekundären") Störung im hypothalamisch-hypophysären Bereich eher erniedrigt.

  ACTH  s. dort



Eine Reise durch die Physiologie


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