Sexualität, Reproduktion, Entwicklung und Wachstum

Veränderungen während der Schwangerschaft

 
© H. Hinghofer-Szalkay

Chadwick-Zeichen: James Chadwick
Chloasma: χλόασμα = Aufkeimendes, Aufgrünendes (
χλωρóς = blassgrün)
Eklampsie: ἐκλάμπειν = hervorleuchten (im Sinne von plötzlich auftreten)
Embryo: ἔμβρυον = Leibesfrucht: ἐν = in, βρύειν = hervorsprießen lassen
Fetus: fetus = fruchtbar, trächtig; Frucht, Geburt
linea fusca: fuscus = dunkelbraun
Relaxin: relaxare = lockern
Zervix: cervix = Hals


Die vielfältigen somatischen Veränderungen während der Schwangerschaft sind zum Großteil hormonabhängig: Die Östrogen- und Progesteronspiegel steigen stetig an und bewirken die Zunahme von Atmung, Sauerstoff- und Energieverbrauch, Blut- und Herzminutenvolumen, Fettgewebe (erhöhter Leptinspiegel), täglichem Bedarf an Eiweiß, Vitaminen, Kalzium, Eisen etc. Insbesondere

   -- nimmt die Masse des Uterus östrogenbedingt zu, vor allem im Fundusbereich

   -- bildet die Zervix einen den Brutraum abdichtenden Schwellkörper (Infektionsbarriere)

   -- verändert sich die Vagina und wird stark vaskularisiert (Schutzfaktor)

   -- wachsen die Brüste, bedingt durch Östrogen-, Progesteron-, hPL- und Prolaktinwirkung.

Die Umstellung der Flüssigkeitsvolumina beruht ebenfalls auf hormonellen Effekten, z.B. aldosteronbedingte Natrium- und damit Wasserretention; die Osmolalität wird um etwa 10 mOsm herunterreguliert.

Zu den zahlreichen weiteren physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft zählen u.a. auch deutliche Veränderungen im Gerinnungssystem, die sich allerdings funktionell ziemlich ausbalancieren.


Übersicht
Veränderungen des mütterlichen Organismus Hämodynamische Veränderungen Fetaler Kreislauf  Atmung Gastrointestinales System Nieren & Elektrolyte Hormone, Stoffwechsel Immunsystem Gerinnungssystem
  

<Abbildung: Körpergröße des Feten (Scheitel-Steiss-Länge, crown-rump length) als Funktion des Alters (Schwangerschaftswoche)
Nach Ohuma EO, Papageorghiou AT, Villar J, Altman DG. Estimation of gestational age in early pregnancy from crown-rump length when gestational age range is truncated: the case study of the INTERGROWTH-21st Project. BMC Med Res Methodol 2013; 13: 151

Referenzbereich grün gezeigt. Die Zunahme des Körpergewichts erfolgt in etwa bis zum 7. Monat exponentiell, dann linear.

Im Schnitt erreichen Feten in der 28. Schwangerschaftswoche ein Gewicht von 1 kg. In der 31. Woche sind es 1,5, in der 33-34 Woche 2 kg, in der 37.-38 Woche 3 kg. Das Geburtsgewicht (40. Woche) beträgt ca. 3,5 kg


Gonadotropin aus der frühen Plazenta (hCG, human Chorion-Gonadotropin) verhindert aufgrund seiner LH-Wirkung die Abstoßung der eingenisteten Blastenzellen. Es wird ab dem 5. Tag nach der Befruchtung vom Synzytiotrophoblasten gebildet, seine Konzentration liegt zwei Wochen später um die ≈50 IU/L, zwei weitere Wochen bei ≈400 IU/L.

        Zur Wirkung des Gonadotropine s. dort.

Etwa in der 10. Woche nach der Befruchtung wird das Maximum mit um die 200.000 IU/L erreicht (>Abbildung), um dann wieder abzusinken und gegen Ende der Schwangerschaft nochmals wieder leicht anzusteigen (5.000 - 60.000 IU/L).

     
  Zur Entwicklung des hCG-Spiegels im Verlauf der Schwangerschaft s. weiter unten.
  

>Abbildung: Feto-plazentare Einheit
Nach Bronstein MD, Paraiba DB, Jallad RS. Management of pituitary tumors in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 301-10

ACTH-Spiegel und ACTH-Ansprechbarkeit der Nebennierenrinde sind gesteigert.

Erhöhte Östrogenspiegel steigern die Produktion von corticosteroid-binding globulin (CBG) in der Leber. Dadurch wird mehr Kortisol gebildet, denn es nimmt die Transportkapazität und das Total-Kortisol im Blutplasma zu. Dennoch entsteht kein Hyperkortisolismus, denn der hohe Progesteronspiegel wirkt anti-glukokortikoid.

Der Fetus hat niedrige Glukokortikoidspiegel - Grund ist eine hohe Aktivität des plazentaren 11β-Dehydrogenase Isozyms 2 (11β-HSD2), dieses katalysiert die Verwandlung von Glukokortikoiden und beschützt den Fetus vor dem hohen Glukokortikoidspiegel der Mutter

 16α-OH-A4, 16α-Hydroxyandrostenedion    CRH, Kortikoliberin    DHEA, Dehydroepiandrosteron    DHEAS, Dehydroepiandrosteronsulfat

Hat sich das plazentare Gewebe ausreichend entwickelt, bilden Mutter, Embryo / Fetus und Plazenta eine funktionelle Gesamtheit, die feto-plazentare Einheit (>Abbildung).

Beispielsweise fehlen der Plazenta die enzymatische Ausstattung zur Bildung von Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), sie kann DHEAS nicht selbst synthetisieren und bezieht sie von Fetus und Mutter. Andererseits fehlt dem Fetus die enzymatische Ausstattung, um daraus Androstendion und Östrogene zu bilden.

Die Plazenta bildet zahlreiche Hormone, was für den Erhalt der Gravidität wichtig ist.

Dazu gehören Peptidhormone wie hCG, glandotrope Hormone, Endorphine, Oxytozin, und (auch vom corpus luteum synthetisierte) Relaxine, die - über Wirkung an Relaxinrezeptoren (beim Menschen 4 bekannt) - bei der Geburt den Uterushals durch Nachgeben des Bandapparates entspannen und so den Geburtskanal erweitern. Relaxine erhöhen auch das Herzminutenvolumen, die Nierendurchblutung und die arterielle Compliance.

Plazentares Laktogen (hPL) - auch human chorionic somatomammotropin (HCS) genannt - wirkt ähnlich wie Wachstumshormon und Prolaktin, und fördert Differenzierung und beginnende Milchbildung in der Brustdrüse. Die hPL-Bildung beginnt erst, wenn die Schwangerschaft sicher ist.

Weiters bilden plazentare Zellen Geschlechtshormone, Monoamine (Katecholamine, Serotonin u.a.) sowie zahlreiche Neuropeptide (Tabelle).
 
Von der Plazenta produzierte Neuropeptide und Hormone
Modifiziert nach: Wilkinson / Brown, An Introduction to Neuroendocrinology, 2nd ed. 2015. Cambridge University Press
Neuropeptide
Peptidhormone
Steroide
Monoamine
CRH
TRH
GnRH
Melatonin
Cholecystokinin
Metenkephalin
Dynorphin
Neurotensin
VIP
Galanin
Somatostatin
CGRP
Neuropeptid Y
Substanz P
Endothelin
ANP
Angiotensin
Urocortin
hCG
ACTH
TSH
SH
hPL
Inhibin
LH
FSH
ß-Endorphin
Prolaktin
Oxytozin
Leptin
Activin
Follistatin
Relaxin
Progesteron
Östradiol
Östron
Ostriol
Pregnenolon
u.a.
Adrenalin
Noradrenalin
Dopamin
Serotonin
Adrenomedullin
 
 
<Abbildung: Angriffspunkte des Relaxins an Beckengelenken


Im ersten Trimenon und gegen Ende der Schwangerschaft produziert die Plazenta das Proteohormon Relaxin . Drei Molekülvarianten - alle insulinähnlich (2 über Disulfidbrücken verbundene Peptidketten) - wirken auf vier Rezeptortypen. Relaxin wird auch vom Gelbkörper (mittzyklischer Anstieg des Relaxin-Plasmaspiegels) sowie der Brustdrüse gebildet (beim Mann von der Prostata).

Relaxin beteiligt sich an der Regulierung hämodynamischer Umstellungen, wie erhöhtes Herzminutenvolumen, gesteigerte arterielle Compliance und intensivierte Nierendurchblutung. Wahrscheinlich beteiligt es sich an der Dezidualisierung, d.h. der Umstellung der Uterusschleimhaut (Endometrium) auf die Implantation. Es weicht Ligamente und wahrscheinlich auch den Knorpel im Becken- (Sakroiliakalgelenk) und Symphysenbereich auf (<Abbildung) - der Symphasenspalt weitet sich um ca. 1 cm -, sowie den Zervixteil des Uterus (daher der Name), und erleichtert damit den Geburtsvorgang.
  Der Effekt des Relaxins macht die Gelenke im Körper anfälliger für mechanische Überlastung - das Einwirken großer Kräfte auf die Gelenke (übermäßige Streckübungen) sollte während der Schwangerschaft vermieden werden. Auch postpartal halten die Relaxinwirkungen an - für mehrere Monate, bei längerer Stilldauer möglicherweise bis zu 2 Jahre.



  
  
>Abbildung: Somatische und hormonelle Veränderungen während der normalen Schwangerschaft
Nach einer Vorlage in Praktische Physiologie

Oben: Nur etwa ein Drittel der gesamten Gewichtszunahme der schwangeren Frau entfällt auf den Feten

Mitte
: Maximale
HCG-Werte (rosa Feld) um 100 IE/ml (ca. 6 Wochen); HPL ≈10 ng/ml, Östradiol ≈30 ng/ml, Progesteron ≈170 ng/ml (etwa 39. Woche)

Unten: Der Ruhe-Sauerstoffverbrauch beträgt etwa 250-300 ml/min

Der Körper der Schwangeren unterliegt zahlreichen physiologischen Veränderungen:

  Östrogene (Östradiolanstieg im Blutplasma bis Schwangenschaftsende von <0,3 auf ≈10 ng/ml) und Progesteron (Anstieg bis Schwangenschaftsende von ≈≤15 auf bis zu ≈400 ng/ml) bewirken zum Großteil die Umstellungen des mütterlichen Organismus während der Schwangerschaft:

    Der Uterus nimmt unter der Wirkung der hohen Östrogenwerte an Gewicht und Größe enorm zu (von 60-80 auf 1000-1500 g), vor allem im Fundusbereich. Das Myometrium hypertrophiert, die Durchblutung steigt bis zum Ende der Schwangerschaft von ≈1% auf bis zu 15% des Herzminutenvolumens (450-650 ml/min) an. Der Mechanismus ist vor allem zunehmende Vasodilatation.

Die Gestalt des Uterus wandelt sich von birnenförmig zu ovoid, die Wanddicke des Corpus steigt im ersten Trimenon, nimmt dann aber mit der allgemeinen Volumenzunahme ab und beträgt zum Termin nur noch ≈1 cm, sodass der Fetus gut palpiert werden kann.

     Die Zervix (Gebärmutterhals; besteht zu 90% aus Bindegewebe) bildet einen Schwellkörper aus Gefäßen, der den Brutraum gegen die Vagina abschließt und beim Geburtsvorgang durch den tiefertretenden Kopf des Kindes ausgepresst wird ("Öffnung des Muttermundes"). Außerdem organisieren sich die Kollagenfasern in aufgelockerter Weise um (prostaglandinbedingte "Zervixreifung").

Gleich nach der Konzeption entstehen große Mengen muköses Sekret, das reich an Immunglobulinen und Zytokinen ist und den Zervikalkanal zur Vagina hin schützt.

Bei Graviden nimmt die Länge des Gebärmutterhalses (Distanz zwischen innerem und äußerem Muttermund) bis zur Geburt auf >25 mm zu. Bei geringerer Länge (Verkürzung des Gebärmutterhalses) droht eine Zervixinsuffizienz (Muttermundschwäche), was zu vorzeitiger Weitung (Öffnung der Zervix ohne Wehen) und zu einer Frühgeburt führen kann.

     Die Vagina wird weicher, samtartig, zeigt Bindegewebs- und Muskelwachstum, der zytologische Abstrich ändert seine Charakteristika, die Venen weiten sich, die stark vaskularisierte und durchblutete Scheide färbt sich bläulich (Chadwick-Zeichen ), es können Krampfadern entstehen. Das Sekret erscheint weißlich, Glykogenabbau durch Lactobacillus acidophilus stellt den pH-Wert des Scheidensekrets auf Werte zwischen 3,5 und 6,0 ein (Milchsäure).

     Die Brüste proliferieren deutlich ab dem 2. Schwangerschaftsmonat, bedingt durch die ansteigenden Blutspiegel an Östrogenen, Progesteron und hPL (plazentarem Laktogen) aus der Plazenta, sowie Prolaktin aus der Hypophyse. Dabei  nimmt das Drüsengewebe (das stark auf diese hormonellen Reize anspricht) stärker zu als das Binde- und Fettgewebe. Prolaktin und hPL bewirken in der 2. Schwangerschaftshälfte, dass sich laktogene Alveolarzellen zu präsekretorischem Epithel differenzieren; einige Wochen vor dem Termin bilden sie bereits etwas Kolostrum (Vormilch). Solange die Progesteronwerte noch hoch sind, wird aber die komplette Ausdifferenzierung hintangehalten; dies ändert sich erst, wenn der Progesteronspiegel unmittelbar präpartal zu sinken beginnt (>Abbildung oben). Jetzt ist die Brust bereit zum Stillen.

     Die Haut neigt bei 9 von 10 Schwangeren zu vermehrter Pigmenteinlagerung (chloasma uterinum ), deren Ursache vermutlich in einer Kombination erhöhter Spiegel an MSH, Östrogenen, Progesteron und ß-Endorphin besteht. Die Hyperpigmentierung manifestiert sich an den Brustwarzen, im Vulva- und Analbereich, der Mittellinie oberhalb und unterhalb des Nabels (linea fusca : dunkle Färbung der linea alba), sowie als braune schmetterlingsähnliche Färbung des Gesichts. Die Schweißsekretion nimmt zu, die Haut ist stark durchblutet (warme Hände).

     Das Bindegewebe neigt zu Einrissen an Brust, Bauchdecken, Gesäß und Oberschenkeln: Striae gravidarum - vor der Geburt blau, dann weißlich (regelmäßige Massage als Prophylaxe!).
 
Am Ende der Schwangerschaft hat das Körpergewicht im Durchschnitt um 10-12 kg zugenommen. Als Faustregel kann gelten:

      Kind ≈3.5 kg

      Plazenta ≈0.5 kg

      Fruchtwasser ≈1 kg

      Uterus ≈1 kg

      Brüste 0.5-1 kg

      Blut ≈1 kg

      Interstitium 3-4 kg.

Das Fettgewebe nimmt bei der graviden Frau meist um 4-8 kg zu; die Rückkehr zur normalen Fettmasse nach der Geburt benötigt etwa 6 Monate.

Dosierung von Pharmaka: Während der Schwangerschaft können Medikamente außer von der Leber der Mutter auch von der Plazenta und (beginnend mit 6-8 Wochen) von der fetalen Leber metabolisiert werden. Das kann zu einer erhöhten Clearance von Arzneimitteln führen und Dosiserhöhungen notwendig machen.





  Hämodynamik: Schon früh in der Schwangerschaft nimmt unter der Wirkung von Progesteron der Tonus der glatten Gefäßmuskulatur und damit der periphere Gefäßwiderstand ab. Systolischer und diastolischer Blutdruck sinken bis zum Ende des zweiten Trimenon um bis zu ≈2 kPa (15 mmHg) ab (hormonbedingte Vasodilatation) und steigen dann bis zum Geburtstermin etwa auf die prägestationellen Werte wieder an.
  

<Abbildung:
Kompression der unteren Hohlvene durch das Gewicht des Feten, der auf die Wirbelsäule drückt (Frau in Rückenlage)
Nach einer Vorlage in kindledspirit.com.au


In den ersten ≈27 Wochen nimmt die Ruhe-Herzfrequenz um ca. 15 Schläge/Minute, das Ruhe-Schlagvolumen um ca. 10 ml, das Herzzeitvolumen um 30-50% zu, ohne weitere Änderung bis zur Geburt. Kardiale Hypertrophie während der Schwangerschaft ist eine physiologische Anpassung an den erhöhten Bedarf (wie bei Muskeltraining).

Vena-cava-Kompressionssyndrom: In Rückenlage kann es durch das Gewicht von Kind und Uterus zur Kompression der unteren Hohlvene
(<Abbildung) und damit Reduktion des cardiac preload des rechten Herzens kommen: Herzzeitvolumen und Blutdruck nehmen ab. Lageveränderung gibt den Blutfluss wieder frei.
  

>Abbildung: Plazentarkreislauf

Atemgase diffundieren frei über die Plazentarschranke, die meisten Nahrungsstoffe gelangen durch aktiven Transport vom mütterlichen in den embryonalen / fetalen Kreislauf. Antikörper werden auf die fetale Seite transportiert (IgG).

Praktisch alle Pharmaka werden zu einem gewissen Anteil ausgetauscht, dasselbe gilt für Toxine (Alkohol, Nikotin etc). Das kann nachteilige Wirkung haben (Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft rauchen, trinken, Medikamente oder Drogen konsumieren, kommen z.T. untergewichtig, minderentwickelt oder missgebildet zur Welt). Die Plazenta bildet weiters Hormone wie Östrogene, Progesteron, HCG


Das "effektive Blutvolumen" sinkt durch hormonbedingte (Progesteron, Östrogene) Vasodilatation, kompensatorisch steigt das Plasmavolumen (um ≈50% oder ≈1,5 l, aldosteron- und osmoregulatorisch bedingte Wasserretention), auch die Menge an roten Blutkörperchen (um ≈25% oder ≈0,5 l), bedingt durch gesteigerte Produktion von Erythropoetin.

Hämatokrit- und Hämoglobinwerte sinken aufgrund dieses Musters deutlich ab (Hämoglobin auf 12-13 g/dl, sonst ≈15 g/dl), was einer paradoxen Anämie entspricht ('Schwangerschaftsanämie', unterer Hämoglobin-Grenzwert in der Schwangerschaft 11 g/l - keine wirkliche Blutarmut, denn das Blutvolumen steigt um ≈40%). Der Anstieg des Blutvolumens kann auch höhere Werte erreichen, insbesondere bei Mehrlingsschwangerschaften, wo eine Erhöhung des Blutvolumens um bis zu 100% festgestellt wurde.

Durch den Anstieg des Flüssigkeitsvolumens im Blutplasma nimmt die Albuminkonzentration ab - damit auch der kolloidosmotische Druck und die (auf das Volumen bezogene) Proteinbindung z.B. von Pharmaka.

Das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen steigt um bis zu 10 Liter an; das Fettgewebe der Graviden nimmt um 4-8 kg zu. Der Rückgang zu prägraviden Werten nimmt nach der Geburt etwa ein halbes Jahr in Anspruch.

Das erhöhte Blutvolumen geht mit einer Steigerung des Herzminutenvolumens Hand in Hand (hohe kardiale Plastizität: Ruhe-HMV von ca. 5 l/min prägestational auf >6 l/min in der 35. Woche bis ≈9 l/min unmittelbar postpartal!) und dient mehreren Funktionen:

  Versorgung des Feten und des vergrößerten Uterus

  Milderung orthostatischer Effekte (Wechsel der Körperposition)

  Reservevolumen gegenüber Blutverlust bei der Geburt

Durch den wachsenden Uterus können die Beckenvenen komprimiert sein, so dass der Venendruck in den Beinen ansteigen kann (im Liegen bis 25 mmHg) und eine Neigung zu Varizen (Krampfadern), Ödemen (Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe) und Hämorrhoidalleiden auftritt. Bei Hochschwangeren ist die untere Hohlvene in Rückenlage komprimiert (Vena - cava - Kompressionssyndrom, Abbildung oben links), wodurch bei der Mutter schockartige Symptome und bei der fetoplazentaren Einheit Durchblutungsstörungen auftreten. Dazu passt die Beobachtung, dass das Herzzeitvolumen in Seitenlage höher ist als in Rückenlage.



  
 
<Abbildung: Fetaler Kreislauf
Nach einer Vorlage in Boron / Boulpaep, Medical Physiology, 3rd ed., Elsevier 2016

Anteile der Perfusion in % des kombinierten Herzzeitvolumens (=Förderleistung des rechten und linken Ventrikels zusammengenommen)

Fetaler Kreislauf und Sauerstofftransport. Das Herz des Feten beginnt mit 4 Wochen zu schlagen. Da das Blut nicht nur durch den Feten selbst, sondern auch durch die Plazenta gepumpt wird, und weil das rechte und linke Herz beim Feten vor allem parallel statt in Serie geschaltet sind und sich ihre Schlagvolumina mischen, wird die Summe der rechts- und der linksventrikulären Transportleistung als kombiniertes Herzzeitvolumen (combined cardiac output) definiert.

Herausragende Charakteristika des Kreislaufs beim Feten sind die Durchblutung der Plazenta, allgemein niedrige Sauerstoffpartialdruckwerte (was durch die intensivere Sauerstoffbindung des fetalen Hämoglobins kompensiert wird), die Versorgung des Gehirns mit relativ sauerstoffreichem Blut, und die mit diesen Eigenschaften verknüpften "Kurzschlüsse" zwischen dem, was nach der Geburt als Hochdruck- und Niederdrucksystem bezeichnet werden kann ("Rechts-Links-Shunts").

Der fetale Kreislauf
unterscheidet sich vom postpartalen vor allem in folgenden Aspekten:

      Vorhandensein der Plazenta. Diese übernimmt Funktionen der Lunge (Gasaustausch), des Gastrointestinaltrakts (Ernährung), der Leber (Entgiftung / Ausscheidung / Ernährung), und der Nieren (Salz-Wasser-Homöostase, Ausscheidung).

Die Plazenta stellt selbst einen "Kurzschluss" (shunt) im fetalen Kreislauf dar, der (so wie die anderen) nach der Geburt geschlosssn wird. Etwa die Hälfte des kombinierten Herzzeitvolumens (<Abbildung) gelangt über die Aa. umbilicales (Nabelarterien) zur Plazenta (der Gastrointestinaltrakt, die Leber und die Nieren benötigen nur relativ geringe Perfusion - die Plazenta übernimmt die Aufgaben, die sie postpartal erfüllen müssen).

Die Umbilicalvene bringt Blut mit einem Sauerstoffpartialdruck von 30-35 mmHg in den Fetus (die Sauerstoffsättigung des fetalen Hämoglobins beträgt dabei 80-90 %); sie empfängt Blut mit ≈23 mmHg pO2 aus den Nabelarterien. Der Partialdruckunterschied von ca. 10 mmHg reicht für eine ausreichende Oxygenierung bereits aus, da in diesem Partialdruckfeld der steile Bereich der Bindungskurve des fetalen Hämoglobins (s. unten) vorliegt.

In der Aorta des Feten beträgt die Sauerstoffsättigung hingegen nur ≈60%.

      Weitere Shunts: Arterialisiertes Blut aus der Plazenta gelangt durch den ductus venosus (Arantii) an der Leber vorbei direkt in die untere Hohlvene (≈50% des kombinierten Herzzeitvolumens).


>Abbildung: Fetaler Kreislauf
Nach einer Vorlage in Boron / Boulpaep, Medical Physiology, 3rd ed., Elsevier 2016

In dieser Abbildung sind in den grün unterlegten Feldern die Sauerstoffsättigung des (fetalen) Hämoglobins, in den weiß unterlegten die dazugehörigen pO2-Werte angegeben

Über das offene foramen ovale im Herzen gelangen fast 30% des in das rechte Herz eingeströmten Blutes weiter - an der kaum durchbluteten Lunge vorbei - vom rechten in den linken Vorhof (Rechts-links-Shunt) und von dort in den linken Ventrikel. Dieser pumpt rund 34% des kombinierten Herzzeitvolumens in die Aorta, und zwar zu 65% sauerstoffgesättigtes Blut (pO2 ≈25mmHg, >Abbildung). Dieses relativ sauerstoffreiche Blut versorgt vor allem das stoffwechselintensive rasch wachsende Gehirn.

Der rechte Vorhof empfängt sauerstoffarmes Blut aus der oberen Hohlvene (21% des kombinierten Herzzeitvolumens; die Ventilwirkung der Umrandung des foramen ovale verhindert den Übertitt dieses Blutes in den linken Vorhof) und dem Koronarkreislauf, zusätzlich zum eben erwähnten Blut aus der unteren Hohlvene.

Der Großteil seines Bluteinstroms geht in den rechten Ventrikel, dessen Pumpleistung mit 66% des kombinierten Herzzeitvolumens doppelt so groß ist wie die des linken Ventrikels. Seine Auswurfleistung gelangt über der ductus arteriosus (Botalli) in die aorta descendens und versorgt so die untere Körperhälfte (Gastrointestinaltrakt, Leber, Nieren, Beine) sowie die Plazenta.

Bei den gezeigten Sättigungs- und Sauerstoffpartialdruckwerten sind die Bindungskurven des fetalen Hämoglobins (HbF) zu berücksichtigen - dieses hat eine höhere Bindungsintensität als das Hämoglobin des Erwachsenen (HbA). Das bedeutet z.B., dass bei einem gegebenen pO2 Sauerstoff vom Blut der Mutter zum Blut des Feten wandert (fetales Hämoglobin erreicht eine höhere
O2-Sättigung als adultes).

Warum ist der ductus arteriosus beim Feten offen (relaxiert) und schließt sich (kontrahiert) nach der Geburt? Die Ursache liegt in der pränatalen aktiven Relaxation der glatten Muskulatur dieses Gefäßes - bedingt durch Prostaglandine. Der PGE2-Spiegel ist beim Feten 5-fach höher als bei erwachsenen Personen.

Hämodynamische Werte: Gegen Ende der Schwangerschaft beträgt der mittlere arterielle Blutdruck beim Feten nur etwa 60-70 mmHg, die Herzfrequenz 130-160 bpm (was bei erwachsenen Personen einer ausgeprägten Tachykardie entspräche).





  Die Atmung nimmt mit zunehmender Schwangerschaftsdauer zu: Die Atemfrequenz um ≈15% bis etwa zur 24. Gestationswoche; Atemzugvolumen und Gesamtventilation etwa linear bis zum Geburtstermin um 40-50%; und besonders stark die alveoläre Ventilation, die schließlich auf ≈170% des prägraviden Vergleichsspiegels ansteigt. Dies erklärt sich teils durch die stark gestiegenen respiratorischen Bedürfnisse (Atemgasaustausch), teils durch Veränderungen am Atemzentrum:
  

Abbildung: Durchschnittliche prozentuelle Änderung der Atmungskennwerte (als Funktion der Gestationswoche)
Nach einer Vorlage in AnaesthesiaUK, in frca.co.uk


Sauerstoffverbrauch und CO2-Produktion steigen bis zum Ende der Schwangerschaft um etwa 30% an, die Atmung vertieft sich um 40% (der Atemwegwiderstand sinkt hormonbedingt). Wahrscheinlich progesteronbedingt steigt die CO2-Empfindlichkeit des Atemzentrums (die alveoläre Ventilation nimmt daher überproportional zu). Die Folge ist eine leichte Zunahme des arteriellen pO2 und eine Abnahme des arteriellen pCO2 auf ≈4 kPa (≈32 mmHg), was den Gasaustausch mit dem Fetus begünstigt.

Gegen Ende der Schwangerschaft wird die Atmung vor allem durch den zunehmenden Zwerchfellhochstand erschwert, die Vitalkapazität bleibt aber im Wesentlichen unverändert (nur die funktionelle Residualkapazität nimmt wegen der Abnahme des Residualvolumens um 20% deutlich ab). Zum Termin hin kann auch die Vitalkapazität abnehmen; oft tritt Dyspnoe (Atemnot) auf.
  

>Abbildung: Schilddrüsenrelevante Hormone im Blut der Mutter (oben) und des Feten (unten) als Funktion der Schwangerschaftsdauer
Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

Das Bild zeigt auch den hCG-Verlauf im Blutplasma der Mutter (rote Kurve)



  Der Serumspiegel der Schilddrüsenhormone folgt spezifischen Mustern (>Abbildung): Insbesondere nehmen die TBG- und T4-Werte im Blut der Mutter im ersten Trimenon zu und bleiben erhöht, während alle einschlägigen Hormonwerte beim Feten im Verlauf der Schwangerschaft bis zum Termin fortlaufend ansteigen. Die (bis zum Doppelten) erhöhte Hormonproduktion wird mit dem gestiegenen Bedarf von Mutter und Fetus erklärt. hCG stimuliert die Produktion der Schilddrüsenhormone, und der Jodbedarf nimmt zu (über die Folgen eines Jodmangels s. dort).




  Im Verdauungssystem zeigt sich durch Tonusverlust der Muskulatur eine Neigung zu Obstipation (Verstopfung). Die Speichelsekretion ist angeregt. Die Ernährung soll den Bedarf an essentiellen Nahrungsbestandteilen decken und eine Entwicklung des Körpergewichts im empfohlenen Bereich unterstützen. Im ersten Trimester nimmt das Gewicht der Mutter um 0,5-2,0 kg zu (auf den Embryo entfallen lediglich ≈6 Gramm). Die Verteilung der einzelnen Kompartimente auf die Zunahme des Körpergewichts zeigt die Abbildung ganz oben.

  Zum Abschluss der Schwangerschaft sind etwa 1000 Gramm Protein zusätzlich synthetisiert worden: Dabei entfallen ≈500g auf Fetus und Plazenta, ≈500 g wurden für den Aufbau von Uterus (Muskelfasern), Brüsten (Drüsengewebe) und Blut (Hämoglobin und Plasmaeiweiss) benötigt. Die Konzentration von Aminosäuren ist im fetalen System höher als im mütterlichen, dieser Gradient wird von der Plazenta eingestellt, die sich auch aktiv an der Synthese von Aminosäuren beteiligt.
  Der Eiweißbedarf (+30 g/d) und Vitaminbedarf ist erhöht, ebenfalls der Bedarf an Eisen (+700 mg - die Eisenspeicher der Mutter nehmen mit der Schwangerschaft meist ab). Der Bedarf an Folsäure verdoppelt sich in der Schwangerschaft. Folatmangel kann zu Neuralrohrdefekten des Feten (spina bifida) führen. Folsäurereich sind Leber und Gemüse (Bohnen, Spinat). Folatsupplementierung von 0,4 mg/d während der Schwangerschaft ist empfohlen worden.
 

<Abbildung: Physiologische Veränderungen im Blutplasma während und nach der Schwangerschaft
Nach Kovacs CS, Maternal Mineral and Bone Metabolism During Pregnancy, Lactation, and Post-Weaning Recovery. Physiol Rev 2016; 96: 449-547

Schwangerschaft links, postpartale Periode rechts.

Der Parathormon-Spiegel sinkt bei normalem, nicht aber bei niedrigem Kalziumangebot. Kalzitriolspiegel (D3-Hormon) steigen an, Kalzidiolspiegel bleiben üblicherweise unverändert (abgesehen von saisonalen Schwankungen - Sonnenlicht, Nahrungsangebot)
.

PTHrP
(Parathyroid hormone-related protein)  wird u.a. in der Mamma gebildet, fördert die Mobilisierung von Kalzium in Knochen und Nieren und damit die Kalziumverfügbarkeit für die Milchdrüsenepithelzellen - sein Spiegel nimmt mit der Schwangerschaftsdauer zu, Stillen provoziert seine Freisetzung.

Die Veränderungen des Östradiol- und Prolaktinspiegels sind ganz unten gezeigt. Pulsatile Ausschüttungen sind angedeutet (PTHrP, Prolaktin)

Blaue Flächen geben Normbereiche Nichtschwangerer an

  Der Vitamin D3-Spiegel der Schwangeren bestimmt die Knochendichte des Kindes bis zum ≈9. Lebensjahr mit; Vitamin D-Mangel in der Schwangerschaft tritt bei jeder zweiten Schwangeren auf und führt zu verminderter Knochendichte beim Kind. Physiologischerweise nimmt der Vitamin-D3- und auch der Kalzitoninspiegel bei Schwangeren über den (nichtschwangeren) Referenzbereich zu, der Parathormonspiegel hingegen - bei normalem Kalziumangebot - ab (<Abbildung).

Die Serumkonzentration des u.a. in der Brustdrüse gebildeten PTHrP (Parathyroid hormone-related protein) nimmt laufend zu,
PTHrP fördert die Mobilisierung von Kalzium (Knochenresorption, Rückresorption in den Nieren), steigert damit das Kalziumangebot an die Drüsenepithelzellen der Mamma. Beim Stillen kommt es zu reflexiver Freisetzung (PTHrP-Bursts, s. <Abbildung).

Vermehrtes Einwirken von Sonnenlicht in der Spätschwangerschaft (Geburtstermin in den Sommermonaten!) und/oder Vit-D-Supplementation fördern die kindliche Knochengesundheit.
Der Kalzidiolspiegel steigt bei Schwangeren (im Gegensatz zu Kalzitriol) nicht an, abgesehen von saisonalen Schwankungen, bedingt durch Änderungen im Nahrungsangebot sowie der UV-Exposition.
  Der Bedarf an Mineralien und Spurenelementen ändert sich. Zinkmangel kann Wachstumsstörungen beim Feten zur Folge haben, eine tägliche Zufuhr von 15 mg/d während der Schwangerschaft ist empfohlen. Die Zufuhr von Nahrungseisen sollte auf höchstens ≈30 mg/d beschränkt bleiben, weil hohe Eisenzufuhr die Resorption von Zink im Darm hemmen kann.
 
     Zum erhöhten Kalzium- und Eisenbedarf in der Schwangerschaft s. auch dort.
 
Feten nehmen von der Mutter etwa 30 Gramm Kalzium, ≈20 Gramm Phosphor und 0,8 Gramm Magnesium auf - 80% davon während des dritten Trimesters. Das entspricht folgenden Aufnahmeraten gegen Schwangerschaftsende: Kalzium ≥0,3 g/d, Phosphor 0,2 g/d und Magnesium ≥5 mg/d. Anders ausgedrückt, konsumiert der Fetus 5-10% des im Blutplasma vorhandenen Kalziums und Phosphors pro Stunde - ein Bedarf, der leicht zu mütterlicher Hypokalzämie und Hypophosphatämie führen könnte.

Die Resorptionsquote für Kalzium beträgt meist nur um die 25%, und ein Netto-Verlust der mütterlichen Kalziumspeicher wäre dann kaum zu vermeiden. Tatsächlich verdoppelt sich bei Schwangeren die Resorptionseffizienz für Kalzium; während der Stillperiode allerdings kommt es zu vermehrter Mobilisierung aus dem Knochen.




In den Nieren macht sich die Abnahme des Hämatokrit (bessere Fließfähigkeit) und der Konzentration der Plasmaproteine (niedrigerer kolloidosmotischer Effekt) kombiniert mit dem erhöhten Herzzeitvolumen durch vermehrte glomeruläre Filtration bemerkbar: diese nimmt bis zur Schwangerschaftsmitte um ≈50% zu, die Nierendurchblutung um ≈75%, die Harnmenge steigt zusammen mit der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure), es resultiert vermehrter Harndrang und Pollakisurie (häufiges Wasserlassen in geringen Mengen). Die Filtrationsfraktion nimmt bis zur 20. Woche um ≈10% ab, steigt dann wieder und liegt zum Geburtstermin etwas über den prägestationellen Werten.

Die Natriumclearance steigt in der Schwangerschaft, was das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System anregt (Renin wird auch von plazentären Zellen gebildet, der Aldosteronspiegel ist präpartal bis 5-fach gesteigert!), gegen Ende der Schwangerschaft zu Salz-Wasser-Retention führt und das Auftreten von Ödemen begünstigt. Bluthochdruck und Krampfneigung können auftreten und akute Komplikationen ergeben (Schwangerschaftsgestose). Nach der Geburt kommt es zu kräftiger Diurese.

In der Schwangerschaft werden vermehrt Glukose (0,1 g/24h oder mehr), Aminosäuren und Proteine (bis zu 2 g/24h) ausgeschieden. Die Anwesenheit dieser Stoffe im Urin erhöht die Infektionsgefahr in den Harnwegen (Zystitis), dazu kommt der Tonusverlust der Muskelzellen im Harnleiter (Gefahr der Nierenbeckenentzündung: Pyelitis gravidarum).
  

>Abbildung: Osmotische Konzentration im Blut der Mutter als Funktion der Schwangertschaftsdauer
Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

MP, Menstruationsperiode    LMP, Letzte Menstruationsperiode vor Gravidität
  In der Schwangerschaft kommt es durch Senkung der osmotischen Schwelle für Durst und Vasopressinsekretion im Hypothalamus zu Retention von Flüssigkeit. Zum Geburtstermin beträgt die Gesamtmenge der Flüssigkeitsvermehrung im Körper der Mutter etwa 6-7 Liter (Ödemneigung!). Die Höhe dieser Zunahme korreliert mit dem Geburtsgewicht.

Die Plasmaosmolalität nimmt etwa mit einem Monat Schwangerschaftsdauer um ≈10 mOsm/kg ab (>Abbildung), wahrscheinlich über Wirkung des hCG und Relaxins auf die Sensibilität der Osmorezeptoren im Gehirn.
Die osmotische Schwelle zur ADH-Aktivierung ist bei Schwangeren infolge hormoneller Effekte auf Osmorezeptoren unter 280 mOsm/kg gesenkt.




  Die Amplitude der täglichen Schwankungen des Blutzucker- und des Insulinspiegels sind während der Schwangerschaft wesentlich erhöht (<Abbildung).

Nach einer Nahrungsaufnahme
wird die resorbierte Glukose von insulinempfindlichen Zellen weniger intensiv aufgenommen, es kommt zu starker Steigerung des Blutzuckerspiegels (postprandiale Hyperglykämie), hohen Insulinantworten und gesteigerter Glukagonsuppression.
  

<Abbildung: Antwort des Blutzucker- (oben) und Insulinspiegels (unten) auf Nahrungsaufnahme  bei Schwangeren und Nichtschwangeren
Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

Blutabnahme stündlich, Nahrungsaufnahme um 8, 13 und 18 Uhr (jeweils N=8)

Erklärbar ist dieses Reaktionsmuster mit der Tatsache, dass die Insulinempfindlichkeit der Gewebe um bis zu 70% herabgesetzt ist. Die Ursachen dafür sind unklar (Progesteron? Östrogene? HPL?). Der hohe Blutzuckerspiegel erleichtert die Glukose-Aufnahme des Feten (höheres Konzentrationsgefälle in der Plazenta).

Die erhöhte Insulinproduktion kann bei entsprechender diabetogener Stoffwechsellage zu Gestationsdiabetes führen.

Nach der postprandialen Hyperglykämie fällt der Glukosespiegel (und der einiger Amionosäuren) bei der Schwangeren rasch ab, Glukose wird gering verfügbar und gleichzeitig werden vermehrt Fettsäuren für den Energiestoffwechsel herangezogen - ein Phänomen, das als "beschleunigter Hungerzustand" (accelerated fasting) bezeichnet wird und bei längerer Nahrungskarenz rasch zu Ketose führen kann.

  Hypothalamische Sättigungszentren werden vermutlich durch Progesteron verstellt. Fettgewebe wird von der Schwangeren während der Schwangerschaftsmitte vermehrt angelegt, zentral stärker als peripher. Diese Speicher werden vorwiegend im dritten Trimenon - das durch Hyperlipidämie gekennzeichnet ist (Triglyzeride, HDL, LDL, VLDL erhöht) - für den fetalen Bedarf benötigt.

Der Leptinspiegel erhöht sich zur Schwangerschaftsmitte hin auf 2-4 fache Werte und bleibt dann bis zur Geburt erhöht. Leptin wird (außer von Fettgewebe) auch von der Plazenta sezerniert. Es wird vermutet, dass Leptin an der Steuerung des Fetalgewichts beteiligt ist.

    

>Abbildung: Endokrine Kontrolle während Schwangerschaft und Geburt
Nach: Kota SK et al. Endocrinology of parturition. Indian J Endocr Metab 2013; 17: 50-9

Zentrale Stellung für die Erhaltung der Schwangerschaft sowie den Geburtsvorgang hat die Balance zwischen Östrogen- und Progesteroneffekten. Weitere wichtige hormonelle Faktoren modulieren und ergänzen dieses Gleichgewicht
 

+  = anregende, -  = hemmende Wirkung    CRH: Kortikotropin-Releasinghormon

In der Gravidität existiert ein fein austariertes Gleichgewicht zwischen Faktoren, welche den Uterus ruhigstellen und solchen, welche die Wehentätigkeit anregen (>Abbildung). Ähnliches gilt für Kräfte, die den Muttermund abdichten und solchen, die ihn aufweichen und erweitern.

Während der Schwangerschaft überwiegen Einflüsse, die den Uterus stillstellen und den Geburtskanal verengen (Progesteron). Um die Geburt einzuleiten, bedarf es einer
geburtsfördernden Veränderung dieses Gleichgewichts zugunsten der Östrogene; CRH, Prostaglandine, Oxytozin und Relaxine wirken mit (>nächstes Kapitel).
 

<Abbildung: Entwicklung der ACTH- und Kortisolwerte im Blut der Mutter als Funktion der Schwangerschaftsdauer
Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

Der rote Pfeil deutet den anfänglichen Abfall des ACTH-Spiegels an

Die Serumkonzentration von ACTH und Kortisol unterliegt in der Schwangerschaft starken Änderungen (<Abbildung):

      Die ACTH-Werte sinken zu Beginn der Schwangerschaft zunächst (vielleicht wegen der veränderten Kortisol-, vielleicht auch Progesteronwerte) und steigen dann von <100 auf bis zu ≈500 pg/ml

   
  Kortisol verzehnfacht seine Konzentration von ≈4 auf ≈40 µg/dl (der größte Teil wird an Transkortin gebunden). Das erklärt sich nicht durch erhöhte Produktion, sondern reduzierte Clearance

Prostaglandin F und Oxytozin steigern die Öffnungswahrscheinlichkeit von Typ-L-Kalziumkanälen bei Depolarisation der Uterusmuskulatur und unterstützen so die Wehentätigkeit.

Da der mütterliche Glukokortikoidspiegel hoch ist, beschützt ein enzymatischer Mechanismus der Plazenta den Fetus durch Konversion (11β-Dehydrogenase Isozym 2, >Abbildung ganz oben).

Corpus luteum, Dezidua, Plazenta und weitere Gewebe produzieren in der Schwangerschaft Relaxine; dies sind Proteohormone, welche bindegewebige Elemente des Reproduktionstrakts (Dehnbarkeit der Zervix und des Bandapparats im Beckenring, insbesondere im Bereich der Symphyse)
beeinflussen, aber auch das kardiovaskuläre System (Steigerung des Herzminutenvolumens, der Nierendurchblutung und der arteriellen Compliance) sowie die Osmoregulation (Hypotonizität).

Der Relaxinspiegel erreicht am Ende des ersten Trimenons und dann um den Geburtstermin jeweils einen Höhepunkt.





  Immunsystem: Bei Graviden kommt es zur Suppression mehrerer zellulärer und humoraler Abwehrsysteme, u.a. durch Hemmung von Helfer- und zytotoxischen T-Lymphozyten. Dies senkt die Sekretion mehrerer Zytokine wie Interleukin-2, Interferon-γ oder TNF-β. Autoimmunkrankheiten wie z.B. rheumatische Arthritis verlaufen bein Schwangeren oft milder, andererseits ist eine erhöhte Infektionsanfälligkeit möglich. Manche Komponenten des Immunsystems sind hingegen angeregt (erhöhte Spiegel an IL-4, IL-6, IL-13).

Die Aktivität von Leukozyten ist bei Graviden reduziert, gegen Ende der Schwangerschaft bildet sich allerdings eine deutliche Leukozytose aus (bis 15.000, im Wochenbett 20.000 /µl und mehr). Der Mechanismus dieser Leukozytose ist nicht klar, vielleicht ist er ähnlich wie nach intensiver Muskelarbeit ("Verteilungsleukozytose", Verlagerung von Leukozyten aus der Mikro- in die Makrozirkulation?).

Die Blutwerte mehrerer Entzündungsmarker sind in der Schwangerschaft verändert, z.B. ist der CRP-Wert (C-reaktives Protein) physiologischerweise erhöht (bis auf mindestens das Doppelte des physiologischen Referenzbereichs bei Erwachsenen - dieser liegt zwischen 0,07 und 10 mg/l).




  Gerinnungssystem: Einige Gerinnungskennzahlen bleiben unbeeinflusst (PTT, tPA, Antithrombin III), die Mehrzahl ist allerdings graviditätsbedingt verändert:

  Thrombinzeit ≈19 ≈22 s

  Fibrinogen ≈ 2,6 4,7 g/l (+80%)

  Faktor VII ≈ +80%

  Faktor X ≈ +50%

  Plasminogen ≈ +40%

  Protein C ≈ -20%

  Protein S -30% (verringerte antikoagulatorische Wirkung!)

Auch die Plättchenzahl ändert sich - sie sinkt von ≈250 T auf ≈213 T/µl - teilweise mit der schwangerschaftsbedingten Hämodilution (s. oben) erklärbar, teilweise mit erhöhter Aktivierung (Verbrauch).

Ob eine Steigerung mehrerer Gerinnungsfaktoren (Verdopplung des Fibrinogenwertes, Erhöhung der Blutsenkung bis 30 / 60 mm) zusammen mit verminderter gerinnungshemmender / fibrinolytischer Aktivität und verlangsamter Mikrozirkulation (Stase) zu erhöhter Gerinnungsbereitschaft und gesteigertem Thromboserisiko während der Schwangerschaft führt, erscheint nicht ganz geklärt. Möglicherweise balancieren sich die zahlreich veränderten Einzelfaktoren im Hämostase-Fibrinolyse-System im Wesentlichen physiologischerweise aus.



  

>Abbildung: Belastungen während der Schwangerschaft durch Faktoren wie Rauchen, falsche Ernährung, Medikamente etc. schädigen (mindestens) drei Generationen gleichzeitig
Nach einer Vorlage in learn.genetics.utah.edu


  Pharmaka, Toxine: Die erhöhte Nierendurchblutung und glomeruläre Filtration bedingt eine verstärkte renale Ausscheidung von Medikamenten. Es gibt Medikamente, deren Applikation / Einnahme wegen Nebenwirkungen während der Schwangerschaft verboten ist. So können ACE-Hemmer Wachstum und Entwicklung des Fetus gravierend stören.
  Von Alkoholgenuss und Rauchen ist strikt abzusehen, da es zu Schädigungen des Kindes - und in der Keimbahn - kommen kann.


Von einer Präeklampsie spricht man, wenn nach der 20. Schwangerschaftswoche zuvor normale Bludruck- und Harneiweißwerte ansteigen (Hypertonie + Proteinurie). Die Pathophysiologie ist nicht endgültig geklärt, endotheliale blutdruckwirksame Faktoren scheinen beteiligt zu sein. Kommen neurologische Symptome dazu, droht eine Eklampsie (zusätzliches Auftreten von Krämpfen; betrifft meist Erstgebärende). Die Therapie richtet sich nach Krankheitsverlauf und Schwere der Symptome.


Eine Reise durch die Physiologie


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