Plazenta und Brustdrüse, mittzyklisch auch das corpus luteum (sowie beim Mann die Prostata) produzieren Relaxine . Diese Proteohormone kommen in drei Molekülvarianten vor (2 über Disulfidbrücken verbundene Peptidketten), die auf vier Rezeptortypen wirken.

Ab der Mitte der Schwangerschaft (20. SSW) macht sich der Druck bemerkbar, mit dem der Fetus in Rückenlage der Mutter die v. cava komprimiert, den venösen Rückstrom zum Herzen behindert und so den Blutdruck senken kann. Auch die Aorta descendens kann betroffen sein (aortocavale Kompression). Frauen vermeiden daher in späteren Phasen der Schwangerschaft möglichst die Rückenlage.
 
Die Abnahme des Rückflusses venösen Blutes zum Herzen wird zumindest teilweise durch reflektorische Vasokonstriktion kompensiert. Dennoch kann es in Rückenlage zu Blutdruckabfall (supine hypotension) kommen. Rückenlage in der Spätschwangerschaft wirkt sich nicht nur auf Kreislauf (Schwächegefühl, Blässe) und Atmung (Hyperpnoe) aus, sondern kann auch zu Erweiterung der Venen (u.a. Hämorrhoiden) und Ödemen in den Beinen führen

Atmung
 

 

Im Laufe der Schwangerschaft nimmt eine Frau im Durchschnitt etwa 13 kg zu; davon rund 0,8 kg neu gebildetes Protein und 3-4 kg Fettgewebe. Gravide haben vermehrten Appetit - verursacht vermutlich durch zentrale Wirkung von Progesteron und sinkenden Blutzuckerspiegel in der frühen Schwangerschaft -, sie nehmen im Durchschnitt um 200 kcal (mehr als 800 kJ) zusätzlich an Energie auf. Das deckt den gesteigerten Bedarf nicht vollständig ab, und der Energieumsatz wird reduziert (vermehrtes Ruhebedürfnis). Auch nimmt häufig das Durstgefühl zu, vielleicht bedingt durch die Wirkung von erhöhten Prolactin- und Angiotensinspiegeln; die erhöhte Wasseraufnahme unterstützt die für die Schwangerschaft typische Zunahme der Flüssigkeitsmenge im Kreislauf (erhöhtes Blutvolumen) und Interstitium.

Im Verdauungssystem treten bei Graviden zahlreiche Veränderungen auf:
   Im Mundbereich zeigt sich eine Neigung zu Schwellung und Blutungsneigung / Entzündung des Zahnfleisches (Gingivitis) sowie Karies. Die Speichelsekretion ist angeregt.
   Oesophagus / Cardia: Refluxproblematik tritt bei Schwangeren vermehrt auf - vor allem im dritten Trimenon -, aus mehreren Gründen:
 
   Der Magen senkt bei Schwangeren die Sekretion von Salzsäure, was (neben anderen möglichen Gründen) eine geringere Neigung zu Magengeschwüren erklären kann. Auch Tonus und Motilität des Magens sind reduziert, was zu einer Verlangsamung der Magenentleerung führt. Der Grund für (bei 50-85% der schwangeren Frauen auftretende) häufige Übelkeit (morning sickness) und "Schwangerschaftserbrechen" (emesis gravidarum, nausea and vomiting of pregnancy NVP) ist unklar, vielleicht spielen hohe Östrogen- bzw. hCG-Spiegel eine Rolle.
  Durch Tonusverlust der Darmmuskulatur - hervorgerufen durch hohen Progesteron- (relaxierender Effekt) und/oder sinkenden Motilinspiegel - tritt bei Schwangeren u.a. eine Neigung zu Obstipation (Verstopfung) auf, letzteres vielleicht auch durch vermehrte Wasserresorption im Colon (Angiotensin / Aldosteron, Prolactin?).
  Leber: Während der Schwangerschaft findet sich ein Anstieg der Serumwerte für die Lebermarker
 
 
manchmal zusammen mit Symptomen, die sonst für chronisch-hepatische Probleme charakteristisch sind - wie gerötete Handflächen oder Spinnennävi (naevi stellati).

Ein relaxierender Effekt der Schwangerschaft auf die glatte Muskulatur zeigt sich auch an der Wend der Gallenblase, was eine Neigung zur Bildung von Gallensteinen erklärt.
 
Da die hepatische Proteinsynthese nicht mit dem Anstieg des Plasmavolumens schritthalten kann, sinkt die Albuminkonzentration im Blutplasma von ~35 g/l auf ~25 g/l (dementsprechend nimmt der kolloidosmotische Druck des Plasmas ab, der Flüssigkeit in den Kapillaren hält). Auch der Cholinesterasespiegel nimmt ab (um ~25%).
 
Die Ernährung soll den Bedarf an essentiellen Nahrungsbestandteilen decken und eine Entwicklung des Körpergewichts im empfohlenen Bereich unterstützen. Im ersten Trimester nimmt das Gewicht der Mutter um 0,5-2,0 kg zu (auf den Embryo entfallen in diesem Zeitraum lediglich ~6 Gramm). Die Verteilung der einzelnen Kompartimente auf die Zunahme des Körpergewichts zeigt die  Abbildung ganz oben.

    Zum Abschluss der Schwangerschaft sind etwa 1000 Gramm Protein zusätzlich synthetisiert worden: Dabei entfallen ~500g auf Fetus und Plazenta, ~500 g wurden für den Aufbau von Uterus (Muskelfasern), Brüsten (Drüsengewebe) und Blut (Hämoglobin und Plasmaeiweiss) benötigt. Die Konzentration von Aminosäuren ist im fetalen System höher als im mütterlichen, dieser Gradient wird von der Plazenta eingestellt, die sich auch aktiv an der Synthese von Aminosäuren beteiligt.
  Der Eiweißbedarf (+30 g/d) und Vitaminbedarf ist erhöht, ebenfalls der Bedarf an Eisen (+700 mg - die Eisenspeicher der Mutter nehmen mit der Schwangerschaft meist deutlich ab). Der Bedarf an Folsäure verdoppelt sich in der Schwangerschaft. Folsäurereich sind Leber und Gemüse (Bohnen, Spinat). Folatsupplementierung von 0,4 mg/d während der Schwangerschaft ist empfohlen worden.
 
Folatmangel kann zu Neuralrohrdefekten des Feten (spina bifida) führen.

Abbildung: Physiologische Veränderungen im Blutplasma während und nach der Schwangerschaft

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Der fetale Bedarf an Calcium erreicht im dritten Trimenon Werte von ~300 mg pro Tag (Calcifizierung der Knochen). Dies entspricht mehr als der Hälfte des RDA-Wertes außerhalb der Schwangerschaft, die Calciumaufnahme sollte um ungefähr 70% höher liegen als bei Nichtgraviden. Da in der Schwangerschaft die Serum-[Ca⁺⁺]-Werte erniedrigt sind, steigern Parathormon und Calcitriol die Calciumresorption im Darm und reduzieren die renale Ausscheidung.

Die Resorptionsquote für Calcium beträgt meist nur um die 25%, und ein Netto-Verlust der mütterlichen Calciumspeicher wäre dann kaum zu vermeiden. Tatsächlich verdoppelt sich bei Schwangeren die Resorptionseffizienz für Calcium; während der Stillperiode allerdings kommt es zu vermehrter Mobilisierung aus dem Knochen.

Feten nehmen von der Mutter etwa 30 Gramm Calcium, ~20 Gramm Phosphor und 0,8 Gramm Magnesium auf - 80% davon während des dritten Trimesters. Das entspricht folgenden Aufnahmeraten gegen Schwangerschaftsende: Calcium ≥0,3 g/d, Phosphor 0,2 g/d und Magnesium ≥5 mg/d. Anders ausgedrückt, konsumiert der Fetus 5-10% des im Blutplasma vorhandenen Calciums und Phosphors pro Stunde - ein Bedarf, der leicht zu mütterlicher Hypocalcämie und Hypophosphatämie führen könnte.
 

  Der Vitamin D₃-Spiegel der Schwangeren bestimmt die Knochendichte des Kindes bis zum ~9. Lebensjahr mit; Vitamin D-Mangel in der Schwangerschaft tritt bei jeder zweiten Schwangeren auf und führt zu verminderter Knochendichte beim Kind. Physiologischerweise nimmt der Vitamin-D₃- und auch der Calcitoninspiegel bei Schwangeren über den (nichtschwangeren) Referenzbereich zu, der Parathormonspiegel hingegen - bei normalem Calciumangebot - ab ( Abbildung).

Die Serumkonzentration des u.a. in der Brustdrüse gebildeten PTHrP (Parathyroid hormone-related protein) nimmt laufend zu, PTHrP fördert die Mobilisierung von Calcium (Knochenresorption, Rückresorption in den Nieren), steigert damit das Calciumangebot an die Drüsenepithelzellen der Mamma. Beim Stillen kommt es zu reflexiver Freisetzung (PTHrP-Bursts, s. Abbildung).

Vermehrtes Einwirken von Sonnenlicht in der Spätschwangerschaft (Geburtstermin in den Sommermonaten!) und/oder Vit-D-Supplementation fördern die kindliche Knochengesundheit. Der Calcidiolspiegel steigt bei Schwangeren (im Gegensatz zu Calcitriol) nicht an, abgesehen von saisonalen Schwankungen, bedingt durch Änderungen im Nahrungsangebot sowie der UV-Exposition.

Der Eisenspeicher nichtgravider Frauen kann etwa 2 Gramm betragen, manchmal aber viel weniger (z.B. 0,3 Gramm). Eine Schwangerschaft bedeutet einen Zusatzbedarf von etwa 1 Gramm (~500 mg für zusätzliches Volumen an roten Blutkörperchen, ~300 mg für Fetus und Plazenta, 45 mg pro 100 ml Blutverlust).

  
  Der Bedarf an Mineralien und Spurenelementen ändert sich. Zinkmangel kann Wachstumsstörungen beim Feten zur Folge haben, eine tägliche Zufuhr von 15 mg/d während der Schwangerschaft ist empfohlen. Die Zufuhr von Nahrungseisen sollte auf höchstens ~30 mg/d beschränkt bleiben, weil hohe Eisenzufuhr die Resorption von Zink im Darm hemmen kann.

 
Der Prolaktinspiegel beginnt mit der 8. SSW zu steigen und erreicht beim Geburtstermin ~250 ng/ml; solange die Mutter stillt, bleiben die Werte hoch (Saugen an der Brust stimuliert die Sekretion und steigert den Plasmaspiegel innerhalb von 30  Minuten um das 10-100fache), nehmen aber bei längerem Stillen ab. Beim bzw. nach dem Abstillen sinken die Prolaktinwerte wieder auf prägravides Niveau (bis ~20 ng/ml) und schwanken zyklussynchron.

 

Die Nieren vergrößern sich im Lauf der Schwangerschaft (Volumen bis +30%, Längenzuwachs um 1-1,5 cm) infolge erhöhtem renalem interstitiellem Flüssigkeitsvolumen; der Inhalt der Nierenkelche und des Nierenbeckens nehmen zu, auch die Ureteren sind erweitert. Mehrere Faktoren tragen zu einer Erhöhung der glomerulären Filtration bei:
  Um bis zu 75% erhöhte Nierendurchblutung (RBF) durch hormonelle Umstellungen,
  Abnahme des Hämatokrit (bessere Fließfähigkeit des Blutes) und
  sinkende Konzentration der Plasmaproteine (niedrigerer kolloidosmotischer Effekt)
 
vermehren zusammen die glomeruläre Filtration (GFR) - diese nimmt bis zur Schwangerschaftsmitte um bis zu 50-60% zu. Das bedeutet auch eine erhöhte Filtration von Kochsalz, dessen tubuläre Rückresorption ansteigt, um einen potenziell gefährlichen Salzverlust zu vermeiden. Die erhöhte Natriumclearance regt das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System an (Renin wird auch von plazentären Zellen gebildet, der Aldosteronspiegel ist präpartal bis 5-fach gesteigert!). Gegen Ende der Schwangerschaft kommt es zu Salz-Wasser-Retention; Ödeme, Bluthochdruck und Krampfneigung können auftreten, gefolgt von akute Komplikationen (Schwangerschaftsgestose). Die gesteigerte renale NaCl-Rückgewinnung trägt wesentlich zu den metabolischen Kosten einer Schwangerschaft bei. Sie erfolgt so effizient, dass etwa 950 mmol Natrium im Körper der Mutter zusätzlich zurückgehalten werden.

Auch Kalium reichert sich im Körper während einer Schwangerschaft an (+350 mmol). Gegen Ende der Schwangerschaft nehmen RBF und GFR wieder ab, letztere stärker (unter den prägraviden Ausgangswert) als die RBF. Die Filtrationsfraktion nimmt bis zur 20. Woche um ~10% ab, steigt dann wieder und liegt zum Geburtstermin etwas über den Prägestatioswerten. Nach der Geburt kommt es zu kräftiger Diurese.

Da die Produktionsrate an Harnstoff und Kreatinin während der Schwangerschaft gleich bleibt, bedeutet die erhöhte glomeruläre Filtration eine Tendenz zu reduzierten Harnstoff- und Kreatinin-Konzentrationswerten im Blut. Der Harnsäurespiegel im Blut nimmt in der frühen Schwangerschaft ab, bedingt durch gesteigerte glomeruläre Filtration. Im dritten Trimester steigt er über den prägraviden Spiegel an, da Urat stärker tubulär rückresorbiert wird.

Erhöhte glomeruläre Filtration, aber auch verminderte tubuläre Resorption führen dazu, dass schon ab dem ersten Trimenon Kohlenhydrate (Glucose - 0,1 g/24h oder mehr, Fructose, Lactose, Ricose, Xylose) mit dem Harn ausgeschieden werden (Glucosurie), wenn die filtrierte Menge nicht vollständig rückresorbiert werden kann.

Auch bis zu 2 g/d Aminosäuren tauchen im Harn auf (Aminoacidurie), auch filtriertes Eiweiß, wenn es nicht vollständig tububulär wieder aufgenommen werden kann (Proteinurie). 
  Bei Graviden gilt als Obergrenze der Proteinausscheidung mit dem Harn 300 mg/24h (bei Nichtgraviden 150 mg/24h).
 
Die Anwesenheit von Aminosäuren, Peptiden und Proteinen im Urin erhöht die Infektionsgefahr in den Harnwegen (Zystitis), dazu kommt der Tonusverlust der Muskelzellen im Harnleiter (Gefahr der Nierenbeckenentzündung: Pyelitis gravidarum).

In der Schwangerschaft kommt es durch Senkung der osmotischen Schwelle für Durst und Vasopressinsekretion im Hypothalamus zu Retention von Flüssigkeit. Zum Geburtstermin beträgt die Gesamtmenge der Flüssigkeitsvermehrung im Körper der Mutter etwa 6-7 Liter (Ödemneigung!).

 

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Die Osmolalität (Blutplasma) nimmt etwa mit einem Monat Schwangerschaftsdauer um ~10 mOsm/kg ab (Abbildung), wahrscheinlich über Wirkung des hCG und Relaxins auf die Sensibilität der Osmorezeptoren im Gehirn. Die osmotische Schwelle zur ADH-Aktivierung ist bei Schwangeren infolge hormoneller Effekte auf Osmorezeptoren unter 280 mOsm/kg gesenkt.

Die Leber der schwangeren Frau produziert unter dem Einfluss von Östrogenen vermehrt Plasmaproteine, darunter auch Transporteiweiße, wie TBG (thyroxinbindendes Globulin: gesteigerte Bindungskapazität für T4 / T3) und CBG (Transcortin: Anstieg des Gesamt-Cortisolspiegels im Blutplasma). Die Konzentrationswerte an freiem Hormon sowie der tropen Hormone ändern sich nur moderat (leichter ACTH-Anstieg, Schwankungen im TSH-Spiegel der Mutter).

Östrogeneinfluss unter der Schwangerschaft stimuliert auch die Synthese von Angiotensinogen in der Leber und von Renin in den Nieren; dadurch erhöht sich die Bildung von Angiotensin II und Aldosteron. Das führt zu Retention von Natrium (bis zu 1000 mmol) und entsprechender Flüssigkeitsvermehrung; die Osmolalität im Blut sinkt gleichzeitig leicht ab, da sich der Vasopressinspiegel - bei gesenkter Durstschwelle - erhöht.

 

Abbildung: Endokrine Kontrolle während Schwangerschaft und Geburt
Nach Kota SK et al. Endocrinology of parturition. Indian J Endocr Metab 2013; 17: 50-9

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  Östrogene (Östradiolanstieg im Blutplasma bis Schwangenschaftsende von <0,3 auf ~20 ng/ml) bewirken eine Fülle von Umstellungen des mütterlichen Organismus während der Schwangerschaft. Dazu zählt u.a. die gesteigerte Produktion hormontransportierender Plasmaeiweiße. Östrogene erhöhen die Empfindlichkeit des Myometriums gegenüber Oxytozin und steigern die Produktion von Prostaglandinen (wehenfördernde Wirkung im Rahmen des Geburtsvorgangs).
  
Das während der Schwangerschaft hauptsächlich synthetisierte Östrogen ist Östriol, seine wichtigste Rolle ist die Steigerung des uteroplazentaren Blutflusses. Die feto-plazentare Einheit bildet es aus der Vorstufe DHEA (s. unten); man kann also sagen, sie steuert die Perfusion des Feten.
  
Im Laufe der Schwangerschaft nimmt die Dominanz des Progesterons zugunsten der von Östrogenen ab ( Abbildung).
 
  Progesteron (oft als "Schwangerschaftshormon" bezeichnet - Anstieg bis Schwangenschaftsende von ~≤15 auf bis zu ~200 ng/ml und darüber) wird in der Frühschwangerschaft vom Gelbkörper und dann (2. / 3. Trímester) von der Plazenta gebildet. In der 2. Zyklushälfte bereitet es das Endometrium für eine Implantation vor ( Abbildung:), während der Gravidität erfüllt es u.a. folgende Aufgaben:
  Relaxation des Uterus
  Bildung eines mukösen Verschlusses der Zervix (Infektionsschutz)
  Entwicklung der Brustdrüsen.
 

 

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  Die Amplitude der täglichen Schwankungen des Blutzucker- und des Insulinspiegels sind während der Schwangerschaft wesentlich erhöht (Abbildung). In der zweiten Schwangerschaftshälfte verändert sich der Metabolismus von anabol (Speicherung) auf katabol (Fettabbau); man spricht auch von "accelerated starvation".

Die Insulinsekretion nimmt auf Grund einer ß-Zell-Hyperplasie zu (hyperinsulinärer Zustand), die periphere Insulinempfindlichkeit ab. Nach einer Nahrungsaufnahme wird die resorbierte Glucose von insulinempfindlichen Zellen weniger intensiv aufgenommen, es kommt zu starker Steigerung des Blutzuckerspiegels (postprandiale Hyperglykämie), hohen Insulinantworten und gesteigerter Glucagonsuppression.

Erklärbar ist dieses Reaktionsmuster mit der Tatsache, dass die Insulinempfindlichkeit der Gewebe um bis zu 70% herabgesetzt ist. Die Ursachen dafür sind unklar (Progesteron? Östrogene? HPL?).
Der Nüchtern-Glucosespiegel bleibt bei Schwangeren meist im eng reguluerten Bereich von 4-5 mM - nur postprandial steigt er stärker und länger anhaltend an als sonst (reduzierte Glucosetoleranz infolge erhöhter Insulinresistenz, vermutlich bedingt durch Veränderungen sowohl auf Rezeptor- als auch intrazellulärer Signalwegebene). Hoher Blutzuckerspiegel erleichtert die Glucose-Aufnahme des Feten (höheres Konzentrationsgefälle in der Plazenta).

Die erhöhte Insulinproduktion kann bei entsprechender diabetogener Stoffwechsellage zu Gestationsdiabetes führen, der postpartal oft wieder vergeht.

Nach der postprandialen Hyperglykämie fällt der Glucosespiegel (und der einiger Aminosäuren) bei der Schwangeren rasch ab, Glucose wird gering verfügbar und gleichzeitig werden vermehrt Fettsäuren für den Energiestoffwechsel herangezogen - ein Phänomen, das als "beschleunigter Hungerzustand" (accelerated fasting) bezeichnet wird und bei längerer Nahrungskarenz rasch zu Ketose führen kann.

Die Serumkonzentration an freien Fettsäuren und Glyzerin ist während der Frühschwangerschaft redzuiert und steigt dann bis zum Termin deutlich an - korrespondierend zum Aufbau von Fettreserven in der frühen, und deren Mobilisierung in der Spätschwangerschaft. Der mütterliche Energiestoffwechsel schaltet auf die Utilisierung von Fett als primäre Energiequelle (unterstützt durch steigende Insulinresistenz) und reserviert dadurch Glucose für den Fetus. Gleichzeitig wird auch die fetale Aufnahme freier Fettsäuren (auch von Cholesterin und Phospholipiden) begünstigt, wenn deren Konzentration im Blut der Mutter ansteigt.

  Hypothalamische Sättigungszentren werden vermutlich durch Progesteron verstellt. Der erhöhte Progesteronspiegel steigert auch die alveoläre Ventilation. Fettgewebe wird von der Schwangeren während der Schwangerschaftsmitte vermehrt angelegt, zentral stärker als peripher. Diese Speicher werden vorwiegend im dritten Trimenon - das durch Hyperlipidämie gekennzeichnet ist (Triglyzeride, HDL, LDL, VLDL erhöht) - für den fetalen Bedarf benötigt.

Der Leptinspiegel erhöht sich zur Schwangerschaftsmitte hin auf 2-4 fache Werte und bleibt dann bis zur Geburt erhöht. Leptin wird (außer von Fettgewebe) auch von der Plazenta sezerniert. Es wird vermutet, dass Leptin die Verfügbarkeit von Energiespeichern (vor allem Fettgewebe) aus dem mütterlichen Organismus optimiert, dadurch das fetale Wachstum begünstigt und an der Steuerung des Fetalgewichts beteiligt ist.
 
Die Hypophyse nimmt während der Schwangerschaft an Volumen zu - bis mehr als das Doppelte der Ausgangsmasse, verursacht durch Hypertrophie / Hyperplasie laktotroper Zonen. Das kann zu Druck auf Nachbargewebe (chiasma opticum) und mangelnder Perfusion der Hypophyse führen.
  Dieser Befund, oder auch Kreislaufversagen bei Hypovolämie unter der Geburt, kann zu Unterdurchblutung und Atrophie der Hypophyse mit entsprechendem Ausfall troper Hormone führen (Sheehan-Syndrom).

 

Abbildung: Entwicklung der ACTH- und Cortisolwerte im Blut der Mutter als Funktion der Schwangerschaftsdauer

Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

Der rote Pfeil deutet den anfänglichen Abfall des ACTH-Spiegels an

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  Die Plazenta produziert CRH (identisch mit dem von der Hypophyse synthetisierten), vor allem in der Spätschwangerschaft. Zu dieser Zeit, und vor allem zum Geburtstermin, nimmt die Konzentration an CRH-bindendem Protein ab, und die Konzentration an freiem (biologisch wirksamem) CRH steigt an. Das stimuliert die ACTH-Freisetzung, auch in der fetalen Nebenniere. CRH regt die Wehentätigkeit an, indem es das Myometrium gegenüber Prostaglandinen und Oxytozin sensibilisiert.

Die Serumkonzentration von ACTH und Cortisol unterliegt starken Änderungen ( Abbildung):

      Die ACTH-Werte sinken zu Beginn der Schwangerschaft zunächst (vielleicht wegen der veränderten Cortisol-, vielleicht auch Progesteronwerte) und steigen dann leicht an, bis sie zum Ende der Schwangerschaft mehr als verdoppelt sind (~50 pg/ml). ACTH stimuliert nicht nur die Cortisolbildung, sondern auch die fetoplazentare Östrogensynthese; Östrogene steigern die Kontraktilität der Uterusmuskulatur (direkt und indirekt).

      Der Cortisolspiegel steigt durch reduzierte Clearance auf ~40 µg/dl (GesamtCortisol; der größte Teil wird an Transcortin gebunden). Cortisol bewirkt eine Ausreifung fetaler Systeme (Lunge, Gastrointestinaltrakt) und regt die CRH-Produktion in der Plazenta an, was eine positive Rückkopplung auf die CRH-ACTH-Cortisol-Achse bedeutet. Plazentare 11ß-Dehydrogenase (Typ 2) verwandelt Cortisol zu inaktivem Cortison, was Mutter und Fetus vor überhöhten Cortisolspiegeln bewahrt.

   
Da der mütterliche Glucocorticoidspiegel hoch ist, beschützt ein enzymatischer Mechanismus der Plazenta den Fetus durch Konversion (11β-Dehydrogenase Isozym 2, Abbildung ganz oben).

Abbildung: Schilddrüsenrelevante Hormone im Blut der Mutter (oben) und des Feten (unten) als Funktion der Schwangerschaftsdauer

Nach einer Vorlage in Cunningham et al, in: Williams Obstetrics, 23rd ed., McGraw-Hill 2009

Mutter: Die Plasmakonzentration an thyroxinbindendem Gloulin (TBG, violette Kurve) nimmt im 1. Trimenon auf etwa das Doppelte des Ausgangswertes zu. Damit verdoppelt sich auch die Konzentration (gesamt) an Thyroxin (T4, gelbe Kurve); freies T4 (braune Kurve) nimmt nur geringgradig zu, um anschließend sogar leicht abzusinken (braune Kurve). TSH (Thyreotropin, blaue Kurve) verläuft spiegelbildlich dazu.  Das Bild zeigt auch den hCG-Verlauf im Blutplasma der Mutter (rote Kurve)
  
Fetus: Alle Konzentrationswerte steigen bis zum Geburtstermin an

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  Choriongonadotropin (hCG) aus der Plazenta wirkt wie LH und unterstützt die luteale Sekretion von Östrogenen und Progesteron bis zur 12. Schwangerschaftswoche (SSW). Es ist das wichtigste plazentare Peptidhormon.

Plazentares Laktogen (hPL1 und hPL2), auch Chorionsomatomammotropin (hCS1 und hCS2) genannt, wirkt ähnlich wie das strikturell verwandte Somatotropin (hGH), das plazentare Wachstumshormon (pcGH)  und Prolaktin. Zusammen mit diesen regt es Wachstum und Milchproduktion der Brustdrüsen an und koordiniert die Energieversorgung der fetoplazentaren Einheit..

Die hohen Östrogenspiegel steigern intensiv die Sekretion von Prolaktin aus der Hypophyse, deren Größe in der Schwangerschaft auf das Doppelte zunimmt (zusätzliche lactotrope Zellen). Prolaktin fördert zusammen mit Östrogenen und Progesteron das Brustdrüsenwachstum und die Ausbildung der Milchgänge. Pränatale Milchsekretion wird durch hohe Östrogenspiegel gehemmt.
 
Die stark vergrößerte Hypophyse ist anfällig für mangelnde Perfusion (Ischämie); postpartaler Infarkt der Hypophysde kann im Rahmen einer geburtsbedingten Hypovolämie auftreten (Sheehan-Syndrom).

  Oxytozin wird reflektorisch freigesetzt, wenn der Geburtskanal (unterer Uterus, Zervix) durch den tiefertretenden Kopf des Babys gedehnt wird - das unterstützt die Wehentätigkeit (Ferguson-Reflex). Die Dehnung führt zu weiterer Steigerung der Oxytozinausschüttung (positive Rückkopplung, Selbstverstärkung der Wehentätigkeit).

In der Stillperiode bewirkt das Saugen des Babys an der Brust ebenfalls eine Oxytozinausschüttung - dies bewirkt das Einschießen der Milch (Stillreflex). Während der Schwangerschaft unterbleibt eine Reizung der Oxytozinachse.

  Der Serumspiegel der Schilddrüsenhormone folgt spezifischen Mustern (Abbildung). Östriol regt in der Leber die Synthese zusätzlichen thyroxinbindenden Globulins (TBG) an, so kann mehr T3/T4 gebunden werden. Negative Rückkopplung erhöht darauf auch die Sekretion von Schilddrüsenhormon. So nehmen nehmen die TBG- und T4-Werte im Blut der Mutter im ersten Trimenon bis auf das Doppelte zu - bei gleichbleibender Konzentration an freiem (ungebundenem) Hormon, da die Produktion an Thyroxinbindendem Globulin (TBG) ebenfalls ansteigt - und bleiben erhöht, während alle einschlägigen Hormonwerte beim Feten im Verlauf der Schwangerschaft bis zum Termin fortlaufend ansteigen. hCG stimuliert die Produktion der Schilddrüsenhormone, und der Jodbedarf nimmt zu (über die Folgen eines Jodmangels s. dort).

  Calcium und Parathormon. Die Mutter verliert viel Calcium an den wachsenden Fetus - der Serumspiegel an ionisiertem Calcium nimmt in der Schwangerschaft ab - und kann dies nicht vollständig durch gesteigerte Resorption aus der Nahrung kompensieren. Der sinkende Ca⁺⁺-Spiegel führt zu verstärkter Sekretion von Parathormon. Dieses mobilisiert Calcium aus dem mütterlichen Skelettsystem (die Resorption von Knochensubstanz nimmt zu), in den Nieren steigt die Rückresorption von Ca⁺⁺, und Vitamin D wird aktiviert - der Blutspiegel an 1,25(OH₂D₃ nimmt in der Schwangerschaft zu.
   
  Prostaglandin F_2α und Oxytozin steigern die Öffnungswahrscheinlichkeit von Typ-L-Calciumkanälen bei Depolarisation der Uterusmuskulatur und unterstützen so die Wehentätigkeit. Umgekehrt fördert Dehnung der Uteruswand die Prostaglandinbildung. Die Prostaglandine E₂ und F₂ (und andere Zytokine) erhöhen die uterine Motilität und verstärken die Wehentätigkeit.

Die Leukozytenzahl im Blut ist in der Schwangerschaft erhöht (auf etwa 6000 bis 16.000 /µl ab der 12. SSW), bedingt durch steigende Neutophilen- und Monozytenwerte. Während der Geburt können die Zahlen bis auf 30.000/µl ansteigen.

Bei Graviden kommt es zur Suppression mehrerer zellulärer und humoraler Abwehrsysteme, u.a. durch Hemmung von Helfer- und zytotoxischen T-Lymphozyten. Dies senkt die Sekretion mehrerer Zytokine wie Interleukin-2, Interferon-γ oder TNF-β.

Autoimmunkrankheiten wie z.B. rheumatische Arthritis verlaufen bein Schwangeren oft milder, andererseits ist eine erhöhte Infektionsanfälligkeit möglich.

Manche Komponenten des Immunsystems sind hingegen angeregt (erhöhte Spiegel an IL-4, IL-6, IL-13).

  Zum Fetus als "immunprivilegiertes Gewebe" und das Phänomen der Immunverträglichkeit s. dort

 
Die Aktivität von Leukozyten ist bei Graviden reduziert, gegen Ende der Schwangerschaft bildet sich allerdings eine deutliche Leukozytose aus (bis 15.000, im Wochenbett 20.000 /µl und mehr). Der Mechanismus dieser Leukozytose ist nicht klar, vielleicht ist er ähnlich wie nach intensiver Muskelarbeit ("Verteilungsleukozytose", Verlagerung von Leukozyten aus der Mikro- in die Makrozirkulation?).

Die Blutwerte mehrerer Entzündungsmarker sind in der Schwangerschaft verändert, z.B. ist der CRP-Wert (C-reaktives Protein) physiologischerweise erhöht (bis auf mindestens das Doppelte des physiologischen Referenzbereichs bei Erwachsenen - dieser liegt zwischen 0,07 und 10 mg/l).

Einige Gerinnungskennzahlen bleiben unbeeinflusst (PTT, tPA, Antithrombin III), die Mehrzahl ist allerdings graviditätsbedingt verändert:

Die Zahl der Thrombozyten im Blut sinkt während der gesamten Schwangerschaft, bis zum Geburtstermin eine Zahl von etwa 115.000 / µl erreicht ist (statt wie normal 200.000 - 350.000 / µl) - ein Resultat des erhöhten Blutvolumens einerseits, einer reduzierten Lebensdauer der Plättchen andererseits. Auch erhöhte Aktivierung (Verbrauch) kann eine Rolle spielen..

Steigerung mehrerer Gerinnungsfaktoren (Verdopplung des Fibrinogenwertes, Erhöhung der Blutsenkung bis 30 / 60 mm) zusammen mit verminderter gerinnungshemmender / fibrinolytischer Aktivität und verlangsamter Mikrozirkulation (Stase) kann zu erhöhter Gerinnungsbereitschaft und gesteigertem Thromboserisiko während der Schwangerschaft führen.

 
Da Fetus und Plazenta funktionell eng verbunden sind, spricht man von der fetoplazentalen Einheit (fetoplacental unit). Diese versorgt über ausreichende Perfusion den wachsenden Fetus mit Sauerstoff und Nährstoffen und transportiert metabolische Endprodukte an den mütterlichen Organismus. Weiters schützt sie den Fetus vor immunologischen Komplikationen und bildet eine Reihe von Hormonen ( Abbildung). Zur Erhaltung der Schwangerschaft sind die typisch stark erhöhten Geschlechtshormonspiegel im Blut der Mutter notwendig (Progesteron, Östrogene). Die Blutwerte gehen weit über die im Laufe des Zyklus erreichten Spitzenwerte ("peaks") hinaus.
 
 
Abbildung: Synthese von Geschlechtshormonen durch die feto-plazentare Einheit
Nach einer Vorlage in Boron / Boulpaep: Concise Medical Physiology, Elsevier 2021

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Dargestellt sind die Synthesewege des Progesterons und der Östrogene in der feto-plazentaren Einheit.
 
Rechtecke symbolisieren die einzelnen Enzyme, der Farbcode (oben) gibt an, ob das Enzym nur von der Plazenta, nur vom Fetus oder von beiden exprimiert wird

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Das ist wichtig, z.B. stellt die hohe Progesteronkonzentration das Uterusmyometrium während der Schwangerschaft still. Der vorübergehende hCG-Peak regt zwar das corpus luteum zur Steroidproduktion an, reicht aber nicht aus, um die Gravidität zu stabilisieren. Die Plazenta muss von sich aus die Produktion dieser Hormone übernehmen.

Die Plazenta ist zwar die Hauptquelle von Östrogenen und Progesteron während der Schwangerschaft, sie kann aber diese Hormone nicht vollständig selbst bilden, sondern braucht dafür die Hilfe sowohl des Feten als auch des mütterlichen  Organismus.

Die Plazenta ist also ein "endokrin imperfektes" Organ, anders als das corpus luteum, das in der Frühschwangerschaft selbständig Östradiol, Östron und Progesteron synthetisiert.

Das fängt schon mit dem Nachschub von Cholesterin an, der Ausgangssubstanz sämtlicher Steroidhormone. Dieses kann bei geeigneter Enzymausstattung (über welche die Plazenta nicht verfügt) aus Acetat hergestellt werden, muss aber vom mütterlichen Organismus in Form von LDL-Partikeln beigestellt werden. Zweitens geht de Plazenta der enzymatische Apparat zur Herstellung von Östron, Östradiol und Östriol ab. Die Nebenniere und Leber des Feten springen mit den benötigten Enzymen ein.

Die Plazenta stellt ein Glied in einer Gesamtkette dar, die Enzymsysteme in Mutter, Fetus und Plazenta umfasst. Darüber hinaus liefern cholesterinproduzierende Zellen die für die Synthese der Steroidhormone nötige Ausgangssubstanz. Leberzellen der Mutter verfügen über den dazu notwendigen Enzymapparat; der Transport zur feto-plazentaren Einheit erfolgt hauptsächlich über LDL-Partikel.

Aufgaben der Plazenta
 
Endokrine Aktivität    Plazenta: Transport- und Schrankenfunktion    Plazentarer Stoffaustausch
 

 
Abbildung: Zusammenwirken von Plazenta, mütterlichem und fetalem Organismus bei der Synthese von Geschlechtshormonen
Nach einer Vorlage in Boron / Boulpaep: Concise Medical Physiology, Elsevier 2021

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Details zu den enzymatischen Schritten s. vorige Abbildung.
 
DHEAS, sulfatiertes Dehydroepiandrosteron;  HSD, Hydroxysteroid- Dehydrogenase;  SCCE, seitenkettenspaltendes Enzym

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Blutversorgung und Stoffaustausch: Arterielles Blut der Mutter fließt über Spiralarterien der Uteruswand in intervillöse Räume (Abbildung unten) und dann durch Orifizien in der Basalplatte in venöse Abflüsse. Das fetale Blut strömt (desoxygeniert) über die Nabelarterien durch die Chorionplatte zu Chorionzotten, durch kapilläre Netzwerke und über die Nabelvene (oxygeniert) zum Feten.

Die Amnionflüssigkeit   (am Ende der Schwangerschaft ca. 1 Liter) erfüllt mehrere Aufgaben: Sie bietet dem Feten mechanischen Schutz vor äußeren Kräften, erlaubt ihm gleichzeitig freie Beweglichkeit, dient der Ausscheidung von metabolischen Endprodukten (vor allem Harnstoff), nimmt Hautschuppen und Haare des Feten auf und enthält auch etwas Kohlenhydrate und Proteine. Sie wird von Feten "geatmet" und geschluckt.

 
Endokrine Aktivität

      Chorion-Gonadotropin (hCG, human Chorion-Gonadotropin) ist ein Glykoprotein, bestehend aus einem α-Glykoprotein (α-glykoprotein subunit, α-GSU) und einer hormonspezifischen ß-Untereinheit (ß-hCG), die durch Nachweisantikörper erkannt wird (Schwangerschaftstests). Das Hormon bindet mit hoher Affinität an LH-Rezeptoren. hCG aus der frühen Plazenta verhindert aufgrund seiner LH-Wirkung die Abstoßung der eingenisteten Blastenzellen. hCG wird vor allem während des ersten Trimenons gebildet ( Abbildung oben) und steigert die Progesteronsynthese im corpus luteum.

        Zur Wirkung der Gonadotropine s. dort
 
Weitere Wirkungen des Choriongonadotropins: hCG gelangt zu 1-10% in den fetalen Kreislauf; dort regt es Leydig-Zellen zur Produktion von Testosteron an, bevor die GnRH-Achse des Feten voll funktionsfähig ist. Weiters kann es im 1. Trimenon die fetale Nebennierenrinde anregen. hCG bindet auch an den TSH-Rezeptor und kann so die Schilddrüse stimulieren - eine vorübergehende Schwangerschafts-Hyperthyreose kann daraus resultieren.

   Choriongonadotropin (hCG) 

24 Stunden nach Beginn der Implantation im Blut nachweisbar
In den nachfolgenden 6 Wochen verdoppelt sich der Blutwert alle 2 Tage
In der 10. Woche nach der Befruchtung Maximum um die 200.000 IU/L, nachher Abnahme
Gegen Ende der Schwangerschaft leichter Anstieg auf 5.000 - 60.000 IU/L
 
Biologische Halbwertszeit (wegen der starken Glykosylierung) ~30 Stunden

        Zur Entwicklung des hCG-Spiegels im Verlauf der Schwangerschaft s. weiter oben

 

Abbildung: Feto-plazentare Einheit
Nach Bronstein MD, Paraiba DB, Jallad RS. Management of pituitary tumors in pregnancy. Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 301-10

ACTH-Spiegel und ACTH-Ansprechbarkeit der Nebennierenrinde sind gesteigert. Die DHEAS-Produktion hängt vom fetalen ACTH ab.
 
Erhöhte Östrogenspiegel steigern die Produktion von corticosteroid-binding globulin (CBG) in der Leber. Dadurch wird mehr Cortisol gebildet, denn es nimmt die Transportkapazität und das Total-Cortisol im Blutplasma zu. Dennoch entsteht kein HyperCortisolismus, denn der hohe Progesteronspiegel wirkt anti-glucocorticoid.
 
Der Fetus hat niedrige Glucocorticoidspiegel - Grund ist eine hohe Aktivität des plazentaren 11β-Dehydrogenase Isozyms 2 (11β-HSD2), dieses katalysiert die Verwandlung von Glucocorticoiden und beschützt den Fetus vor dem hohen Glucocorticoidspiegel der Mutter.

16α-OH-A4, 16α-Hydroxyandrostenedion    CRH, Corticoliberin    DHEA, Dehydroepiandrosteron    DHEAS, Dehydroepiandrosteronsulfat

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Hat sich das plazentare Gewebe ausreichend entwickelt, bilden Mutter, Embryo / Fetus und Plazenta eine funktionelle Gesamtheit, die feto-plazentare Einheit ( Abbildung). Diese ist zum Teil komplementär organisiert, ihre Komponenten können sich bei metabolischen Aufgaben ergänzen.

Das Plazentargewebe wächst vorwiegend durch Hypertrophie: Die Zellen werden größer, RNS- und Proteingehalt nehmen mit dem Dauer der Schwangerschaft annähernd linear zu. Auch die Zellzahl steigt bis zum Ende des 2. Trimenons etwas an, dann bleibt sie konstant.

Beispielsweise fehlen der Plazenta die enzymatische Ausstattung zur Bildung von Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), sie kann DHEAS nicht selbst synthetisieren und bezieht sie von Fetus und Mutter. Andererseits fehlt dem Fetus die enzymatische Ausstattung, um daraus Androstendion und Östrogene zu bilden.

  Die Plazenta bildet zahlreiche Hormone, was für den Erhalt der Gravidität wichtig ist:
 
      Peptidhormone wie hCG, glandotrope Hormone, Endorphine, Oxytozin, und (auch vom corpus luteum synthetisierte) Relaxine, die - über Wirkung an Relaxinrezeptoren (beim Menschen 4 bekannt) - bei der Geburt den Uterushals durch Nachgeben des Bandapparates entspannen und so den Geburtskanal erweitern. Relaxine erhöhen auch das Herzminutenvolumen, die Nierendurchblutung und die arterielle Compliance.
 
      Plazentares Laktogen (hPL) - auch human chorionic somatomammotropin (HCS) genannt - wirkt ähnlich wie Wachstumshormon und Prolactin, und fördert Differenzierung und beginnende Milchbildung in der Brustdrüse. Die hPL-Bildung beginnt erst, wenn die Schwangerschaft gesichert ist.
 
     Cortisol spielt eine führende Rolle für die Synthese von Surfactant in der fetalen Lunge - zusammen mit Wachstumsfaktoren wie EGF, Schilddrüsenhormonen, Prolactin. Mit der 24. SSW beginnen Typ-II-Pneumozyten mit der Produktion von Surfactant; etwa ab der 32. SSW stimuliert Cortisol in den Pneumozyten mehrere Enzyme zur Produktion des Surfactant, was die Lunge dehnungsfähiger macht und für die postnatale Entfaltung der Lunge entscheidend ist. Produktion und Blutspiegel fetalen Cortisols nehmen ab dem ersten Trimenon bis vor der Geburt stetig zu; es stellt etwa 2/3 des Cortisols im fetalen Blut, 1/3 kommt von der Mutter.
 
     Weiters bilden plazentare Zellen Geschlechtshormone, Monoamine (Katecholamine, Serotonin u.a.) sowie zahlreiche Neuropeptide (Tabelle).

Im späteren Verlauf der Schwangerschaft übernimmt die Plazenta die Bildung der immer weiter steigenden Mengen an Östrogenen und Progesteron:

      Progesteron: Der Synzytiotrophoblast exprimiert CYP11A1 und eine plazentaspezifische Dehydrogenase (3ß-HSD1), Enzyme, die zur Progesteronbildung benötigt werden. Auch verfügen diese Zellen über LDL-Rezeptoren, was für die Aufnahme von Cholesterin aus dem Blut der Mutter gebraucht wird. Das hier synthetisierte Progesteron gelangt in den Kreislauf der Mutter und stellt das Myometrium ruhig (wichtig für einen ungestörten Schwangerschaftsverlauf). Auch wirkt es auf die Brust (Wachstum, Differenzierung) und regt später die fetale Cortisolbildung an.
 
Die Progesteronbildung verläuft endokrin unreguliert, sie hängt lediglich von den verfügbaren Enzymen (CYP11A1 / 3ß-HSD) ab. Sie ist auch unabhängig vom Fetus, der Progesteronspiegel sagt nichts über den Gesundheitszustand des Feten aus.

      Östrogene: Der Synzytiotrophoblast verfügt nicht über das Enzym CYP17 und benötigt daher für die Östrogensynthese metabolische Zwischenschritte (über DHEAS, Abbildung oben) im Feten (androgenproduzierende Zellen in den Nebennierenrinde). Aus diesem Grund spricht man von einer feto-plazentaren Einheit. Die DHEAS-Produktion der fetalen Nebenniere ist gegen Ende des ersten Trimenons völlig von fetalem ACTH abhängig.
 
DHEAS (Dehydroepiandrosteronsulfat) kann nach seiner Synthese zwei Wege gehen: Entweder direkt zum Synzytiotrophoblasten, wo es zu Östradiol und Östron desulfatiert wird; oder zur fetalen Leber, wo es zu 16-OH-DHEAS hydroxyliert und dieses dann durch den Synzytiotrophoblasten zu Östriol (dem außerhalb der Schwangerschaft unbedeutenden, während der Schwangerschaft aber führenden Östrogen) verwandelt wird.
 
Östrogene verstärken die Durchblutung von Uterus und Plazenta und induzieren die Expression von LDL-Rezeptoren im Synzytiotrophoblasten. Sie sind für eine normale Schwangerschaft nicht unbedingt notwendig, wohl aber für Wehenauslösung, Geburt und Stillperiode: Sie sorgen für die Synthese von Oxytozinrezeptoren und Prostaglandinen, und unterstützen die Entwicklung der Brustdrüsen.

Die Plazenta   hat bei der Geburt eine Austauschoberfläche von ~11 m². Stoffe passieren die Chorionzotten über Diffusion (Atemgase, Wasser, Elektrolyte), Transporter (Glucose, Aminosäuren etc) und Pinozytose (Proteine).

Das Chorion ist die am weitesten außen liegende Membran, die den Feten umhüllt und den fetalen vom mütterlichen Gewebe separiert. Zusammen mit dem Amnion (das zusammen mit der Amnionflüssigkeit den Embryo schützt) bildet es den Amnionsack, in dem sich der Fetus relativ frei bewegen kann.

Die Konzentration an Aminosäuren im Blutplasma der Mutter ist bis zu 20% erniedrigt, was mit der intensiven Aufnahme über die Plazenta korreliert (Wachstum der fetoplazentaren Einheit). Der wichtigste Energieträger für den fetalen Metabolismus ist Glucose, die über GLUT1 und GLUT3 über die Plazentarschranke gelangt (Bedarf 4-8 mg/kg/min, etwa doppelt so viel wie bei erwachsenen Personen). Glucose ist ein bevorzugter Energieträger (vor Laktat und Aminosäuren), denn das Sauerstoffangebot im fetalen Kreislauf ist eher niedrig und würde für die vollständige Oxygenierung von Fettsäuren nicht ausreichen.

In der entwickelten Plazenta tauchen Chorionzotten (Villi) in einen offenen mütterlichen Blutsee. Die Oberfläche dieser Zotten ist von einer dünnen Synzytiotrophoblasten-Schichte bedeckt - bestehend aus multinukleären Zellen, welche die Uteruswand aktiv durchdrungen und mütterliche Kapillaren aufgebrochen haben, um schließlich den (von mütterlichem Blut durchströmten) intervillösen Raum zu bilden und den Stoffaustausch zwischen mütterlichem und embryonalem / fetalem Kreislauf zu ermöglichen (Abbildung).

Unter der "Haut" aus Synzytiotrophoblasten liegen Zytotrophoblasten, Mesenchymzellen und fetale Blutgefäße. Die in den intervillösen Raum eintauchenden Chorionzotten bilden die "Chorionplatte". Der Synzytiotrophoblast der voll entwickelten Chorionzotten (Tertiärzotten) bildet zahlreiche Mikrovilli zum Zweck der Oberflächenvergrößerung (Stoffaustausch).

Die Plazentarschranke ( Abbildung) stellt keine absolute Barriere gegenüber Wirkstoffen physiologischer, pharmakologischer oder toxischer Natur dar; der Fetus ist z.B. gegenüber Medikamenten, die der Mutter verabreicht wurden, mehr oder weniger exponiert. Das Blut des Feten ist saurer (pH 7,0-7,2) als das der Mutter, sodass basische Pharmaka auf der fetalen Seite angereichert werden (Ionenfalle, ion trapping).
  
Das mütterliche Blut strömt aus ca. 120 Spiralarterien pulsatil in den intervillösen Raum. Der Blutstrom durch die engen Spalten dieses Raumes ist so organisiert (Lage der Gefäße, Druckgradient), dass arterio-venöse Kurzschlüsse weitgehend vermieden werden. Auf der mütterlichen Seite des Plazentarkreislaufs gibt es keine Kapillaren; der intervillöse Raum übernimmt hier sozusagen die Rolle der Mikrozirkulation.

Die O2-Sättigung des fetalen Blutes ist in der Umbilikalvene am höchsten

Die Entwicklung des Embryos (so bezeichnet bis zur 9.-10. SSW oder 7.-8. Woche p.c.; zu diesem Zeitpunkt sind alle Organsysteme angelegt) bzw. Feten (ab 11. SSW oder ab 9. Woche p.c., vgl. die folgende Abbildung) lässt eine Reihe von Wegmarken erkennen:
 
     Das embryonale Herz beginnt mit der 3.-4. SSW zu schlagen.
 
     Ab der 5. SSW treten reaktive Bewegungen auf Berührungsreize im Gesichtsbereich auf, d.h. der Tastsinn ist bereits entwickelt.
 
     Mit der 8. SSW bildet der Fetus Leukozyten (Thymus, Milz - das rote Knochenmark wird erst später zur Hauptbildungsttätte der weißen Blutkörperchen). Mit der 12. SSW beginnt der Fetus mit der Produktion von Insulin.
 
     Ab der 15. SSW beginnt der Fetus, an seinem Daumen zu saugen (schon vorher berührt er Gesicht und Kopf und übt dadurch die Haptik), was als Training für die später lebensnotwendige Motorik der Nahrungsaufnahme (Stillen!) von großer Bedeutung ist. Zu diesem Zeitpunkt arbeitet das taktile System bereits, alle anderen Sinnessysteme funktionieren noch nicht.
 
  
Abbildung: Körpergröße des Feten (Scheitel-Steiss-Länge, crown-rump length) als Funktion des Alters (Schwangerschaftswoche)
Nach Ohuma EO, Papageorghiou AT, Villar J, Altman DG. Estimation of gestational age in early pregnancy from crown-rump length when gestational age range is truncated: the case study of the INTERGROWTH-21st Project. BMC Med Res Methodol 2013; 13: 151

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Grüne Fläche: Referenzbereich für die Entwicklung der SSL bis zu Gestationswoche 17

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     Die - in der 13.-16. SSW entstehende - Lanugobehaarung trägt sensible Rezeptoren, sodass der Fetus durch Bewegungen des Fruchtwassers ständig neuronal stimuliert wird - und damit die Entwicklung des Nervensystems.
 
     Ab Woche 18 öffnet und schließt der Fetus seinen Mund und verschluckt Fruchtwasser, der Geschmackssinn beginnt zu funktionieren, das Verdauungssystem entwickelt sich weiter.
 
     Die neokortikalen Neuronen entwickeln sich vor allem zwischen der 5. und 20. SSW (vgl. dort). Die Großhirnrinde kann ab der 20. SSW Erfahrungen (unterbewusst) abspeichern.
 
     Die Lungenstruktur zeigt ab der 24. SSW Alveolen, diese bilden ab der ~30. SSW Surfactant - wenn auch noch nicht ausreichend, um bei Frühgeburt ohne Probleme atmen zu können ( s. dort).
 
     Ab der ~25. Woche ist das Gehörorgan so weit ausgebildet, dass der Fetus Herzschlag und Atemgeräusche der Mutter wahrnehmen kann, und der Fetus kann Töne bis zu einer Frequenz von 300 Hz wahrnehmen. Ab dem 7. Monat erkennt er die Stimme der Mutter.
 
     In der 26. SSW ist das periphere Gehörsystem bereits voll ausgebildet.

Abbildung: Embryonale / Fetale Entwicklung in der 3. bis 10. Gestationswoche

Modifiziert nach einer Vorlage bei Moore / Persaud / Torchia, The Developing Human - Clinically Orientented Embryology, 11th ed. Elsevier 2020

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Das Alter (Wochen / Tage) versteht sich p.c. (post conceptionem), beginnt also mit der Empfängnis.
(Das Gestationalter - p.m. - ist um ca. zwei Wochen höher.)
Die Fetalperiode beginnt mit der 9. Woche p.c. (11.-12. SSW)
SSL = Scheitel-Steiß-Länge (crown-rump length CRL)

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     Mit SSW 34 ist der Fetus komplett entwickelt, bis zur Geburt wächst er weiter und nimmt an Gewicht zu. Das Körpergewicht steigt bis zur 37. SSW leicht exponentiell an und dann bis zum Termin etwas geringer. Knaben sind etwas schwerer als Mädchen. Mit Erreichen der 40. SSW ist das Geburtsgewicht von durchschnittlich 3,5 kg erreicht; die 90%-Perzentile liegt in unseren Breiten bei 4 kg oder etwas darüber, die 10%-Perzentile bei etwa 3 kg. Das bedeutet, dass die meisten Neugeborenen zwischen 3 und 4 kg wiegen.
 
Einige Daten zur Entwicklung des fetalen Hormonsystems sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

 

 Fetaler Kreislauf
 

Fetales Blut weist relativ niedrige Sauerstoffpartialdruckwerte auf (was durch die intensivere Sauerstoffbindung des fetalen Hämoglobins kompensiert wird). Das Gehirn wird mit relativ sauerstoffreichem Blut versorgt.

Der fetale Kreislauf unterscheidet sich vom postpartalen vor allem in folgenden Aspekten:

      Vorhandensein der Plazenta. Diese übernimmt Funktionen der Lunge (Gasaustausch), des Gastrointestinaltrakts (Ernährung), der Leber (Entgiftung / Ausscheidung / Ernährung), und der Nieren (Salz-Wasser-Homöostase, Ausscheidung).

Da die Plazenta in utero die Funktionen von Lunge und Leber übernimmt, benötigen diese Organe viel weniger sauerstoffreiches Blut, und sie werden im Kreislauf durch shunts ("Kurzschlüsse") weitgehend umgangen.

Die Plazenta stellt selbst einen shunt im fetalen Kreislauf dar, der (so wie die anderen) nach der Geburt geschlossen wird.

Etwa die Hälfte des kombinierten Herzzeitvolumens (Abbildung) gelangt über die Aa. umbilicales (Nabelarterien) zur Plazenta (der Gastrointestinaltrakt, die Leber und die Nieren benötigen nur relativ geringe Perfusion - die Plazenta übernimmt die Aufgaben, die sie postpartal erfüllen müssen).

Die Plazetna erhält Blut mit ~23 mmHg pO₂ über die Nabelarterien vom fetalen Kreislauf. Die Umbilicalvene bringt dann Blut mit einem Sauerstoffpartialdruck von 30-35 mmHg (etwa 4-5 kPa) in den Fetus (die Sauerstoffsättigung des fetalen Hämoglobins beträgt dabei 80-90 %);
 
  Der Partialdruckunterschied von ca. 10 mmHg reicht für eine ausreichende Oxygenierung bereits aus, da in diesem Partialdruckfeld der steile Bereich der Bindungskurve des fetalen Hämoglobins (s. unten) vorliegt.

      Weitere Shunts: Das aus der Plazenta stammende Blut gelangt zu ~40% in die Leber des Feten, 60% strömen hingegen an der Leber vorbei (via ductus venosus Arantii) zur unteren Hohlvene (~60% des kombinierten Herzzeitvolumens). In der Aorta des Feten beträgt die Sauerstoffsättigung nur ~60%.

Der ductus venosus schließt sich nach der Geburt nur langsam, über einen Zeitraum von mehreren Tagen. Das bedeutet, dass unmittelbar postpartal noch ein erheblicher Anteil venösen Blutes vom Darm an der Leber vorbei direkt der Leber zufließt. Erst im Laufe von Tagen kontrahiert der ductus venosus, der Gefäßwiderstand steigt, und die Leber empfängt immer mehr Blut aus der Pfortader, deren Innendruck entsprechend ansteigt.

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Über das offene foramen ovale im Herzen gelangen fast 30% des in das rechte Herz eingeströmten Blutes weiter - an der kaum durchbluteten Lunge vorbei - vom rechten in den linken Vorhof (Rechts-links-Shunt) und von dort in den linken Ventrikel. Dieser pumpt rund 34% des kombinierten Herzzeitvolumens in die Aorta, und zwar zu 65% sauerstoffgesättigtes Blut. Dieses Blut versorgt vor allem das stoffwechselintensive rasch wachsende Gehirn.

Der rechte Vorhof empfängt sauerstoffarmes Blut aus der oberen Hohlvene (21% des kombinierten Herzzeitvolumens; die Ventilwirkung der Umrandung des foramen ovale verhindert den Übertitt dieses Blutes in den linken Vorhof) und dem Koronarkreislauf, zusätzlich zum eben erwähnten Blut aus der unteren Hohlvene.

Der Großteil seines Bluteinstroms geht in den rechten Ventrikel, dessen Pumpleistung mit 66% des kombinierten Herzzeitvolumens doppelt so groß ist wie die des linken Ventrikels. Seine Auswurfleistung gelangt über der ductus arteriosus (Botalli) in die aorta descendens und versorgt so die untere Körperhälfte (Gastrointestinaltrakt, Leber, Nieren, Beine) sowie die Plazenta.

Bei den gezeigten Sättigungs- und Sauerstoffpartialdruckwerten sind die Bindungskurven des fetalen Hämoglobins (HbF) zu berücksichtigen - dieses hat eine höhere Bindungsintensität als das Hämoglobin des Erwachsenen (HbA). Das bedeutet z.B., dass bei einem gegebenen pO₂ Sauerstoff vom Blut der Mutter zum Blut des Feten wandert (fetales Hämoglobin erreicht eine höhere O₂-Sättigung als adultes).
 

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Unmittelbar nach der Geburt startet die Atmung und expandiert die Lunge, was den pulmonalen Strömungswiderstand senkt, und zwar auf ein Fünftel des pränatalen Wertes. Durch die Lungen strömen postpartal 100% des Herzzeitvolumens (präpartal nur 10%). Präpartal hält der niedrige pulmonale pO₂ einen hohen Tonus der Pulmonalgefäße aufrecht (hypoxische Vasokonstriktion, Euler-Liljestrand-Mechanismus); mit der postpartalen Füllung der Alveolen mit Luft (und damit Sauerstoff) wird dieser Perfusionsblock aufgehoben.

Das Wegfallen der Plazenta verdoppelt den systemischen peripheren Widerstand beim Neugeborenen; der Druck im linken Ventrikel und in der Aorta nimmt deutlich zu. Der venöse Rückstrom zum rechten Herzen - und damit auch der Druck im rechten Vorhof - nimmt ab, der Druck im linken Vorhof zu. Dadurch schließt  (druckpassiv) das foramen ovale.

Warum ist der ductus arteriosus beim Feten offen (relaxiert) und schließt sich (kontrahiert) nach der Geburt? Die Ursache liegt in der pränatalen aktiven Relaxation der glatten Muskulatur dieses Gefäßes - bedingt wahrscheinlich durch Kinine (die außerdem nach der Geburt die Nabelgefäße kontrahieren und die Pulmonalarterie erweitern) und  Prostaglandine. Der PGE₂-Spiegel ist beim Feten 5-fach höher als bei erwachsenen Personen.

   Prostaglandin-Synthesehemmer (wie Indometacin) werden eingesetzt, um nach der Geburt die Kontraktion der Wandmuskulatur eines persistierenden ductus arteriosus (PDA) anzuregen und ihn so zu verschließen.

Normalerweise verschließt sich der ductus arteriosus Botalli innerhalb weniger Tage postpartal. Eine Verzögerung findet sich ziemlich häufig (noch erhöhter Prostaglandinspiegel).
 
Hämodynamische Werte: Gegen Ende der Schwangerschaft beträgt der mittlere arterielle Blutdruck beim Feten nur etwa 60-70 mmHg, die Herzfrequenz 130-160 bpm (was bei erwachsenen Personen einer ausgeprägten Tachykardie entspräche).

Die endgültige Trennung des plazentaren vom Kreislauf des Neugeborenen (Abnabelung) erfolgt meist einige Minuten postpartal; die Umbilikalarterien kontrahieren aber sofort, womit die Oxygenierung des Blutes bereits zu diesem Zeitpunkt über die neonatale Respiration erfolgen muss. Es ist also notwendig, dass das Baby unverzüglich zu atmen beginnt. Die Umbilikalvenen kontrahieren hingegen nicht, und Blut kann weiterhin aus der Plazenta (bis zu derer Entleerung) in den Kreislauf des Neugeborenen fließen - vorausgesetzt, die Plazenta ist über dem Niveau des Babys positioniert (hydrostatisches Druckgefälle), vergleichbar dem Setting mit einer Infusion: So ergibt z.B. 20 cm Höhenunterschied (Plazenta 0,2 m über Bauchebene des Babys) bei einem angenommenen venösen Gegendruck von 15 cm H2O einen treibenden Druck von 5 cm H2O (0,5 kPa). Diese Autotransfusion kann bis zu 100 ml Blut erbringen, ein wesentlicher Anteil des Blutvolumens des Neugeborenen (etwa 300 ml, oder 90 ml/kg).
  

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     Pharmaka, Toxine: Die erhöhte Nierendurchblutung und glomeruläre Filtration bedingt eine verstärkte renale Ausscheidung von Medikamenten. Es gibt Medikamente, deren Applikation / Einnahme wegen Nebenwirkungen während der Schwangerschaft verboten ist. So können ACE-Hemmer Wachstum und Entwicklung des Fetus gravierend stören.

     Von Alkoholgenuss und Rauchen während der Schwangerschaft ist strikt abzusehen, da es zu Schädigungen des Kindes - und in der Keimbahn - kommen kann.

Von einer Präeklampsie spricht man, wenn nach der 20. Schwangerschaftswoche zuvor normale Bludruck- und Harneiweißwerte ansteigen (Hypertonie + Proteinurie). Die Pathophysiologie ist nicht endgültig geklärt, endotheliale blutdruckwirksame Faktoren scheinen beteiligt zu sein. Kommen neurologische Symptome dazu, droht eine Eklampsie (zusätzliches Auftreten von Krämpfen; betrifft meist Erstgebärende). Die Therapie richtet sich nach Krankheitsverlauf und Schwere der Symptome.
 
    Chorionzottenbiopsie (Plazentapunktion): Im Rahmen der Pränataldiagnostik können Chorionzellen entnommen werden, um z.B. auf Stoffwechselerkrankungen oder chromosomale Aberrationen des Feten zu testen. Diese Untersuchung gibt schon früher Resultate als die Amniozentese (15.-18. SSW), einer Entnahme von Fruchtwasser aufgrund analoger Fragestellungen, auch zwecks Diagnose von Blutgruppen-Unverträglichkeiten (SSW 30).

Östrogene und Progesteron werden nach einigen Wochen weitgehend von der Plazenta (Synzytiotrophopblast) hergestellt und dominieren die graviditätsabhängigen Umstellungen des mütterlichen Organismus. Die Progesteronbildung der Plazenta verläuft endokrin unreguliert, die Synthese von DHEAS in der fetalen Nebenniere ist von fetalem ACTH gesteuert         Gewicht und Durchblutung des Uterus steigen östrogenbedingt um das ~15-fache an. Die Zervix streckt sich und bildet immunglobulinreiches muköses Sekret, ihre Gefäße bilden einen Schwellkörper. Die Vagina verändert sich ebenfalls, ihr Sekret ist reich an Milchsäure (pH 3,5-6,0). Östrogene, Progesteron, hPL und Prolaktin bewirken Zunahme und Differenzierung des Brustdrüsengewebes. Relaxine aus Plazenta und Brustdrüse weichen Ligamente und Gewebe auf (sakroiliakal, Symphyse, Zervix, gesteigerte arterielle Compliance)         Progesteron senkt den peripheren Widerstand, Herzzeitvolumen und Herzfrequenz (bis >100 bpm) steigen an. Die Menge an Erythrozyten nimmt um ~25% (Erythropoetin), das Blutvolumen um ~50% zu (Reserve gegenüber Blutverlust bei der Geburt), noch stärker das Plasmavolumen (mit sinkender Proteinkonzentration: 10-15%, aber steigendem Fibrinogenspiegel: +50%), der Hämatokrit ist reduziert. Bei Hochschwangeren kann die untere Hohlvene in Rückenlage durch das Baby komprimiert sein (Vena-cava- Kompressionssyndrom)         Atmung und Atemgasaustausch nehmen zu: Atemfrequenz bis +15%, Atemtiefe bis +50% (Geburtstermin); FRC, Residualvolumen und alveoläre Ventilation steigen ebenfalls (Hypokapnie), bedingt durch gestiegenen respiratorischen Bedarf und erhöhte CO2-Empfindlichkeit des Atemzentrums (Progesteron). Der arterielle pO2 steigt, der pCO2 sinkt (auf ~4 kPa), was den Gasaustausch mit dem Fetus begünstigt. Das HbF des Feten bindet Sauerstoff stärker als das HbA der Mutter. Hämatokrit, Ery-Zahl und Hb-Konzentration sind beim Feten erhöht (O2-Transportkapazität)         Im Verdauungssystem tritt Tonusverlust, vermehrter Reflux und Obstipationsneigung auf (Progesteron). Während der Schwangerschaft wird zusätzlich ca. 1 kg Protein synthetisiert (~500g Fetus und Plazenta, ~500 g Uterus, Brüste und Blut). Der Bedarf an Nahrungseiweiß (+30 g/d), Vitaminen (Folsäure, D3..), Spurenelementen (Eisen, Zink) ist erhöht. Der Fetus braucht ~30 g Calcium, ~20 g Phosphor, ~0,8 Magnesium (80% davon während des dritten Trimesters), entsprechend einer stündlichen Extraktion von 5-10% der im Blut der Mutter vorhandenen Menge         Die Nieren steigern Durchblutung (bis ~75%) und Filtration, die Harnmenge steigt mit der Ausscheidung von Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure. Steigende Natriumclearance regt das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System an, der Aldosteronspiegel steigt präpartal bis 5-fach an, Salz-Wasser-Retention begünstigt das Auftreten von Ödemen. Glucose, Aminosäuren und Proteine werden ausgeschieden (erhöhte Infektionsgefahr in den Harnwegen). Die osmotische Schwelle für Durst und Vasopressinsekretion sinkt, die Plasmaosmolalität um ~10 mOsm/kg, die Menge an Flüssigkeit im Körper steigt         Das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen steigt um bis zu 10 Liter (Aldosteron), die Blut-Osmolalität nimmt ab (gesenkte Durstschwelle steigert Vasopressinproduktion), Natrium wird retiniert: Östrogene steigern die Synthese von Angiotensinogen (Leber) und Renin (Nieren), es entsteht mehr Angiotensin und Aldosteron. Progesteron relaxiert den Uterus; Östrogene, CRH, Prostaglandine, Oxytozin und Relaxine mobilisieren ihn. Blutzucker- und Insulinspiegel schwanken stark (postprandiale Hyperglykämie); hohe Blutzuckerspiegel erleichtern die Glucoseaufnahme des Feten. Das Fettgewebe nimmt um 4-8 kg zu, der Leptinspiegel ist erhöht (Leptin wird auch von der Plazenta gebildet). In der zweiten Schwangerschaftshälfte schaltet der Metabolismus von anabol (Speicherung) auf katabol (Fettabbau). Längere Nahrungskarenz der Mutter kann rasch zu Ketose führen       Die Hypophyse nimmt an Volumen zu. CRH regt die Wehentätigkeit an, indem es das Myometrium gegenüber Prostaglandinen und Oxytozin sensibilisiert. ACTH ist zum Ende der Schwangerschaft mehr als verdoppelt, es stimuliert Cortisolbildung und fetoplazentare Östrogensynthese. Cortisol steigt an (reduzierte Clearance) und fördert die Ausreifung von Lunge und Gastrointestinaltrakt beim Feten. hCG stimuliert die luteale Sekretion von Östrogenen und Progesteron bis SSW 12. hPL regt wie GH und Prolaktin Wachstum und Milchproduktion an. Oxytozin wird bei Dehnung des Geburtskanals reflektorisch freigesetzt (Ferguson-Reflex). Prostaglandin F2α und Oxytozin öffnen Typ-L-Calciumkanäle depolarisierter Uterusmuskulatur und unterstützen die Wehentätigkeit        Im ersten Trimenon ernährt sich der Keim histiotroph (Phagozytose). Die reife Plazenta ist vom hämochorialen Typ und besteht aus Chorionzotten (umbilikale Blutgefäße, Synzytiotrophoblasten), intervillösem Raum (mütterliches Blut) und Dezidua basalis (Zytotrophoblasten, Matrix für Spiralarterien und endometriale Venen). Der Stoffaustausch erfolgt durch Diffusion (Gase, Harnstoff, Steroide, Kreatinin, Lipide), erleichterte Diffusion (z.B. Glucose), aktiven Transport (z.B. Elektrolyte) und sekundär aktiven Transport (z.B. Aminosäuren). Rezeptor-mediierte Endozytose ermöglicht den Transfer komplexer Moleküle (IgG, Insulin, Transferrin, LDL..) und überträgt z.B. adaptiven Immunschutz (Antikörper), der noch einige Monate nach der Geburt anhält         Die fetalen pO2- und pH-Werte sind niedrig, das Blut der Nabelvene hat die höchste Sauerstoffsättigung im fetalen Kreislauf. Durch die steilere HbF-Sauerstoffbindungskurve ist das fetale Hämoglobin auch bei niedrigem pO2 relativ gut gesättigt. Der ductus venous Arantii bringt Blut aus der Plazenta in die untere Hohlvene. Dieses gelangt durch den ductus venosus (Arantii) an der Leber vorbei direkt in die untere Hohlvene (~50% des kombinierten Herzzeitvolumens). Der Blutdruck ist beim Fetus im rechten Vorhof höher als im linken. In der Aorta des Feten beträgt die Sauerstoffsättigung nur ~60%

  Die Informationen in dieser Website basieren auf verschiedenen Quellen: Lehrbüchern, Reviews, Originalarbeiten u.a. Sie sollen zur Auseinandersetzung mit physiologischen Fragen, Problemen und Erkenntnissen anregen. Soferne Referenzbereiche angegeben sind, dienen diese zur Orientierung; die Grenzen sind aus biologischen, messmethodischen und statistischen Gründen nicht absolut. Wissenschaft fragt, vermutet und interpretiert; sie ist offen, dynamisch und evolutiv. Sie strebt nach Erkenntnis, erhebt aber nicht den Anspruch, im Besitz der "Wahrheit" zu sein.